[심혈관질환] 급성심근경색증 추정, 부검없이 급성심근경색증 진단비 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

[심혈관질환] 동맥경화성 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

1. 사실관계

망인 "a"는 급성심근경색증으로 진단시 진단금 4,000만원을 지급하는 보험을 가입하였습니다.
2020년 1월 경 망인 "a"는 사망하기 4일 전 상복부 통증을 호소하였고,
사망 당일 자택에서 갑자기 쓰러진 직후 사지를 잠깐 떨었으며,
이후 눈만 뜨고 움직임이 없는 상태를 망인의 딸이 발견하고 119에 신고하였습니다.
119도착 당시 망인은 호흡과 맥박이 없고, asystole(심장무수촉)이 체크되어 CPR 15분가량 시행받으면서

응급실로 내원하였고, ​심폐소생술을 계속 시행받았지만 소생하지 못하고 사망하였습니다.
이후 유족들은 보험사에 보험금 지급을 청구하였고, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

급성심근경색증 진단 보험금을 청구하기 위해서는 급성심근경색증으로 진단이 확정되어야 하고,
급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로

이루어져야 하는데, 망인의 경우 위검사 등에 의한 급성심근경색증이 진단확정이 된 사실이 없었음.
​망인이 갑작스럽게 사망을 하여 시간적 여유가 없었다면, 최소한 부검에 의해서라도 사망원인이

급성심근경색증으로 인정되어야 하는데, ​의료진이 유족에게 부검의 필요성에 대해 설명한 것으로 확인됨에도

부검을 시행하지 않은 것에 대한 불이익은 유족이 감수해야 함.
또한 급성심근경색증은 급성심장사를 일으킬 수 있는 여러 원인들 중 하나일 뿐이며,
급성심근경색증 외에도 부정맥, 심근염, 심근병증 등도 급성심장사의 원인이 될 수 있는데,
망인이 급성 심장사로 사망한 것은 폐렴으로 인한 것일 수도 있음.
결국, 망인은 사망 이전에 급성심근경색증의 진단확정을 받은 바 없고,
사망 원인이 급성심근경색증이라고 단정할 수도 없기 때문에,
보험금 지급에 필요한 지급요건을 갖추지 못하였으므로 보험금을 지급할 책임이 없음.

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

3. 판단

약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
​개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로

객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고

그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

(대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결 등 참조).

​한편, 사망 원인이 분명하지 않아 사망원인을 둘러싼 다툼이 생길 것으로 예견되는 경우에

망인의 유족이 보험회사 등 상대방에게 사망과 관련한 법적 책임을 묻기 위해서는 먼저 부검을 통해 사망원인을

명확하게 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중의 하나가 되어야 한다.

​그런데 이 사건에서 의사의 사체검안만으로 망인의 사망원인을 밝힐 수 없었음에도

유족의 반대로 부검이 이루어지지 않았다.

​우리 나라에서 유족들이 죽은 자에 대한 예우 등 여러 가지 이유로 부검을 꺼리는 경향이 있긴 하나,

그렇다고 하여 사망원인을 밝히려는 증명책임을 다하지 못한 유족에게 부검을 통해

사망원인이 명확히 밝혀진 경우보다 더 유리하게 사망원인을 추정할 수는 없으므로,

부검을 하지 않음으로써 생긴 불이익은 유족들이 감수하여야 한다.

{대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241(본소), 2010다12258(반소) 판결}.

​이 사건에 관하여 보건대,

망인이 사망할 경우 엄격하게 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 요구한다면

망인에 대한 부검 이외에는 다른 방법이 없는데,
​보험금의 지급사유에 해당하는지 여부를 확인하기 위한 부검은 허용되지 않으므로,

급성심근경색 진단급여금의 지급을 부검에 의한 것으로 한정하는 것 또한 불합리하며,

​만약 보험사의 주장과 같이 이 사건 특약을 엄격하게 해석하는 경우 '급성' 심근경색증이 발병하였으나

그 정도가 중하지 않아 생존하게 되는 경우에는 이학적 방법에 의한 의사의 진단확정을 받아 보험금을

지급받을 수 있는 반면, ​그 정도가 중하여 그와 같은 진단확정 절차를 거치지 못하고 사망한 경우에는

보험금을 지급받을 수 없게 되어 보험계약 당사자가 보험계약 체결 당시 기대했던 보험이익을

향유하지 못하게 되는 결과가 초래될 수 있어 보험계약 체결 당시의 보험계약자의 의사에 반한다고 보이는바,

​이 사건과 같이 망인의 갑작스러운 사망으로 인하여 치료나 이학적 검사를 거칠 수 없는 경우,
망인의 신체검안을 담당한 자격 있는 의사에 의해 망인의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합하여

'급성심근경색증'이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대하여 합리적으로 의심할 여지없이 진단이 이루어졌다면

이 사건 특약에서 규정한 진단급여금의 지급요건인 진단확정이 있다고 해석하는 것이 타당하다.

​​그러므로 보험사는 유족의 청구 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단된다.

심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

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약관에서 규정하는 급성심근경색증은 아래와 같습니다.

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급성심근경색증 분류표

약관에 규정하는 '급성심근경색증'으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류

(통계청 고시 제2015-309호, 2016.01.01 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병명	분류번호
1. 급성 심근경색증 2. 후속 심근경색증 3. 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증	I21 I22 I23

(주) 제8차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는

그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

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심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동합니다.
이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우,
심장 전체 또는 일부분에 산소와 영양공급이 급격하게 줄어들어서 심장근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을

심근경색증이라 합니다.
​심근경색은 부위별로는 전벽 심근경색증과 하벽 심근경색증으로,

심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증)과

심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로,

심전도 검사 결과를 기준으로는 'ST절 상승 심근경색증'과 '비 ST절 상승 심근경색증' 등으로 분류할 수 있으며,
검사로는 일차적으로 심근 효소 이상의 소견으로 심근의 괴사가 일어나며,

이에 따라 심전도의 변화가 일어나게 되며, 이에 따라 급사로 이어질 수도 있습니다.

​급성심근경색증의 특성상 약관에서 규정한 이학적 검사나 의사의 진단을 거치지 못하는 경우가 발생할 수 있음에도

이러한 경우까지 의사의 진단을 거쳐야만 진단이 확정된다고 보는 것은 불합리한 것이라 생각합니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡