사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 남편 "b"를 피보험자로 하여 2006년 11월 경 보험을 계약하였습니다.
"b"는 2010년 1월 경 아침식사 후 어지러움증을 호소하다가 구토 후 넘어지면서 응급실로 이송되었으나, 사망하였습니다.
이후, 유족 "a"는 돌연사 관련하여 남편 "b"가 심근경색으로 치료받은 사실은 없지만,
임상의사의 흉부X선 소견상 심비대가 있고, 심근효소 검사상 수치가 정상범위를 초과한 것으로 나타나
급성심근경색으로 사망한 것으로 추정된다는 소견을 근거로,
급성심근경색진단비를 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"b"가 임상의사로부터 급성심근경색으로 추정된다는 소견을 받았지만 기존에 치료병력이 전혀 없고,
병원내원 직후 실시한 혈액검사 결과 심근경색 주요 표지자(CKMB, Troponin I) 수치는 모두 정상인 점으로 볼 때
심근경색으로 보기 어렵고,
심근경색 주요 표지자인 Myoglobin 수치가 상승한 것은 사실이나,
동 물질은 근육세포 속에 있는 물질로, 심근 이외의 근육세포 손상으로 혈중 농도가 증가하거나,
심한 쇼크, 심근염, 간염질환 등의 원인으로도 증가하며,
​더구나 사망시 신체근육손상으로 인해 증가했을 개연성도 높아 급성심근경색에 의한 사망으로 볼 수 없음.
또한, "b"가 만성알콜의존증으로 치료받은 사실이 있으며,
사망 3일전부터 음주상태였던 점 등을 감안할 때 보험금을 지급할 수 없음.

 

3. 판단

살피건대,
이 사건에서 망인이 병원 도착 당시 이미 사망 상태로 망인에 대한 부검이 이루어지지 않아

사망 원인이 확인되지 않으나 돌연사의 경우 심장질환이 의심되는 경우가 가장 많으며

심근경색증이 주요 원인에 해당하는 점,
〔사인을 급성심근경색으로 추정한 사안에서 외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중

심장질환이 가장 의심되며, 심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여

추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한, 사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다.

(대구지법 영덕지원 2009가단1011 참조)〕,

일반적으로 심근경색이라고 하면 심근효소가 증가하나 CK-MB와 Troponin I는 흉통발생 후

대개 4～6시간 후에 올라가고 18～24시간 최고점에 달하므로 혈액 채취시간이 이보다 빠르다면

심근경색이어도 정상으로 나올 수 있고, 여러 가지 심근 효소 중에서 Myoglobin이 가장 먼저 올라가기 때문에

환자 내원시간이 비교적 일렀다면 Myoglobin만 증가되어 있을 수도 있으며,
흉통 발현 후 사망에 이르는 시간이 매우 빨랐다면 실제로 검사한 심근효소는 정상일 가능성도 있고,

심근효소가 정상이어도 심전도 소견, 그 외 임상적인 소견들이 심근경색을 시사한다면

진단에 무리가 없을 것으로 보인다는 전문가의 견해,

 

아울러 ★★병원의 소견에 의하면 “X선상 심비대의 소견이 있고,

심근효소 검사 수치상 이상 소견이 있어 심근경색증 등 심장이상을 의심할 수 있으나

사망 전 본원에서 진료 받은 병력이 없어 추정으로 진단서를 발부하였다”고 하고 있는 점 등을 종합하여 고려하면,
임상전문의가 합리적으로 내린 결론으로 약관에서 정한 임상학적 판단에 따른 진단확정에 부합된다 할 것이고,

따라서 피신청인은 신청인에게 보험금 지급책임이 있다고 판단된다.

사인 불명과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

사고 2달 후, 급성심장사(돌연사)일때 재해사망에 해당될까?

---

다른 유사사례를 볼때,
목욕탕을 다녀온 후 자신의 방안에서 사망한채 발견되고, 방안에는 구토의 흔적이 남아 있고,

당직이었던 일반의사가 심전도, 맥박체크, 동공반응을 검사한 후 사인을 급성심근경색(추정)으로 기재된 사안에서,
외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중 심장질환이 가장 의심되며,
심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여 추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한,

사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다는고 판단하고 있습니다.

---

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡