[약관해석] 부담보특약과 보험금 납입면제 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

양쪽 무릎 인공관절 치환술 납입면제 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2014년 9월 경 ★★병원에서 우측 허벅지에 대한 초음파 검사를 실시하였고,
그 결과 허벅지 근위부의 내측 부분에서 피하조직층의 내부 혈관질을 가진 혼합성 종양이 발견되었습니다.
2014년 10월 경 암진단급여금 특약, 3대고액치료비암진단급여금 특약 및 암수술급여금 특약을 가입하면서

해당 내용을 고지하였고, 보험사는 종야의 종류가 지방종(피지)을 확인하고,
'오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간 부담보'하는 내용으로

'특정신체부위,질병 보장제한부 인수 특약'을 조건으로 보험계약을 체결하였습니다.
이후, 2015년 2월 경 ○ ○ 대학병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 시행하여 소포성 림프종,

하지의 림프절(C8204) 진단을 받았고, 가입한 암 관련특약의 보험금을 청구 및 납입면제를 주장하였지만,

보험사는 해당 보험금 부지급 및 납입면제를 받아들이지 않았습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 오른쪽 다리 부위 지방종 진단 사실을 고지받고 이 사건 부담보특약을 체결하였는데,

동 특약 제2조 제1항 제1호에 의하면 별표35-1 특정부위분류표 중에서

회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생한 경우

회사는 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있고,
"a"는 오른쪽 다리 부위에 림프종 진단을 받았으므로 이 사건 암관련특약에 따른 보험금을 지급할 책임이 없음.
보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상

보험료 납입 또한 면제될 수 없음.

 

3. 판단

"a"는 보험사와 계약당시 이 사건 부담보특약을 체결하였고, 이후 종양 절제 수술 후 암 진단을 받았으며,

○○대학병원 의무기록에 따르면 우측 허벅지 종양 절제 및 생검이라고 기재되어 있음.
이 사건 부담보특약에 따르면 부담보 범위를 신체부위로 지정한 경우에는

그 신체부위에 발생한 질병 또는 그 질병의 전이로 인해 다른 신체부위에 발생한 질병을

직접적인 원인으로 보험금 지급사유가 발생하면 보험사는 면책을 주장할 수 있으며,
부담보 범위가 질병으로 지정된 경우에는 그 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면

보험사는 면책을 주장할 수 있음.
한편, 부담보 범위를 신체부위로 지정할 때는 특정부위 분류표에 따라 지정해야 하는데,

"a"의 경우 질병이 아닌 신체부위를 기준으로 오른쪽 다리를 부담보 범위로 설정하였음.
상기내용을 참고할 때,

보험사는 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하였으므로

면책을 주장할 수 있고, 여기서 인관관계를 검토할 필요는 없는 것으로 판단됨.
보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이사건 암관련특약의 보험금 지급책임 없는 이상

납입면제도 주장할 수 없다는 항변에 대해,
이 사건 약관에서는 보험료 납입면제가 적용되지 않는 예외사유를 정하고 있는데,

이 사건 부담보특약에 의하여 면책되는 경우에는 보험료 납입면제를 하지 않는다는 내용은 확인되지 않음.
이상과 같은 점을 종합하여 볼 때, 보험금에 대한 면책 주장은 부당하지 않으나,
보험료 납입면제에 대한 청구는 이유가 있으므로 인용하여야 함.

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보험료 납입면제의 청구는 보험료 납입 의무를 부담하는 보험계약자가,

보험금 청구는 보험금 청구권을 행사할 수 있는 보험수익자가 할 수 있습니다.
보험료 납입면제를 통하여 계약자가 얻을 수 있는 경제적 효과는 보험수익자에게 지급되는 보험금과는 다른 것입니다.
보험료 납입기간과 보험기간은 항상 일치하지 않는다는 점에서 보험료 납입면제와 보험금 지급은

명확히 구분되어야 한다고 생각합니다.
보험금 지급사유의 발생요건과 보험료 납입면제의 그것은 서로 구분된다고 보아야 할 것입니다.
부담보특약에 가입되어 있다하더라 모든 경우에 보험금이 지급되지 않는 것은 아닙니다.
아래의 경우, 보상이 가능하니 참고하시길 바랍니다.​

1. 질병사망 또는 장해지급률 80% 이상

2. 특절질병의 합병증으로 인한 특정질병 이외의 질병

3. 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 다른부위에서 발생한 질병

4. 상해, 재해 사고인 경우

 

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡