진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

1. 상담신청 내용

2012년 1월 실손의료보험에 가입되어 있습니다.
병원에서 치료 후 보험금 청구를 할 때 병원에서 진료비 중 할인받은 금액이 있을 경우,
이 할인금액으로 보험회사에 청구해야 하는지요?
아니면 할인 전 금액으로 병원에서 영수증을 받은 후,
보험회사에 청구하고 병원에는 할인 금액만 지불하면 되는건가요?

 

2. 검토 의견

(1)

실손의료보험은 실제 지출한 치료비를 지급하는 보험이기 때문에

치료비를 할인받으신 경우에는 할인받은 후 실제 지출한 영수증을 제출하여 보상을 받는 것이 원칙입니다.
다만,
할인받기 전 금액으로 보험금 청구가 가능한 경우를 약관에서 별도로 규정하고 있는데,
실손의료보험을 가입한 시기에 따라 그 내용이 약간씩 다릅니다.
가입시기별 관련 약관 내용은 아래와 같습니다.

가. 2009. 10 ~ 2015. 11 피보험자가 병원의 직원 복리후생 제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

나. 2015. 12 ~ 2021. 06 피보험자가 직원 복리후생 제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

다. 2017. 현재 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 보험)에는 감면 후 실제 본인이 분담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

 

(2)
귀하께서는 2012년에 가입하였으므로 귀하가 병원의 직원 복리후생 제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우라면

감면 전 의료비를 기준으로 지급보험금 계산을 하게 됩니다.
그리고 당시 약관에는 근로소득에 포함되어야 한다는 문구가 없었으므로

피보험자가 병원 직원의 배우자나 가족으로서 감면받은 경우에도 감면 전 의료비를 기준으로 보상받을 수 있습니다.

 

(3)
치료비 영수증에는 할인 전 금액과 할인 후 금액이 기재되어 있고 진료비가 계산된 경우에는 수납 필 도장이 찍히게 됩니다.

그러므로 할인 전 금액이 마치 수납된 것처럼 영수증을 발행할 필요는 없습니다.

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

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