급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2007년 3월 경 보험계약을 체결하였고,
특약사항으로 급성심근경색증 진단시 진단비가 1,000만원 지급되는 특약을 가입하였습니다.
2013년 1월 경 자택에서 수면 중 무호흡, 청색증 등을 보여 병원으로 후송되어 심폐소생술을 시행받았지만,
같은 날 사망하였습니다.
"a"에 대한 시체검안서에는 직접사인이 급성심근경색증(추정사인)으로 기재되어 있었고,
이후 망인의 유족들이 보험사에 급성심근경색증 진단비를 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

망인이 급성심근경색으로 사망하였다고 인정할 근거가 없어 보험금 지급 사유가 발생하지 않았을뿐더러,
설령 그렇지 않더라도 최소한 피보험자의 사망을 요건으로 하지 않고, 급성심근경색증이라는 병의 진단 자체를

지급 요건으로 하는 급성심근경색증 진단금과 관련해서는,
이 사건 각 보험계약이 약관에 따라 피보험자가 사망하여 급성심근경색증에 관한 병리학적 진단이 불가능한 경우에는

피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는데,
망인에 관하여 이와 같은 기록 또는 증거가 없어 망인의 사망 원인이 급성심근경색증으로 추정된다는 사정만으로

급성심근경색증 진단금의 지급 요건이 충족되었다고 볼 수 없음.

 

3. 판단

약관의 해석은 신의 성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적,

획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고,

그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함
망인 "a"는 2012년 10월 경 병원에서 측정한 결과 혈압 수치가 150/100mmHg가 나와 고혈압 의심 판정을 받았고,
이후 2차 검진 결과에서도 동일한 혈압 수치가 확인되어 고혈압 의심 판정을 받고 고혈압으로 약물 치료가 필요하다는

진단을 받은 사실,
그 무렵 위 병원에서 작성한 건강위험평가결과서에는 혈압 등으로 인하여 경도의 뇌졸중과 중등도의 협심증,

심근경색 등이 발생할 위험이 있다고 기재되어 있는 사실,
사망 당시 잠이 들었다가 일어나 가족에게 어제 과식도 안 하고 술도 별로 안 마셨는데 가슴이 답답하다면서

가슴 통증을 호소한 후 잠이 든 사실,
등을 비추어 유추해 볼 때, 급성심근경색 발작시 보일 수 있는 증상을 호소한 바,
일차적으로 급성심근경색증에 의한 돌연사 가능성이 있다고 판단됨.
돌연사의 발생원인은 다양하지만, 망인의 종전 검진 결과나 건강보험 요양급여내역상 망인이 급성심근경색의

유발인자인 고혈압 증상을 보인 이외에 사망의 원인이 될 만한 특별한 질병을 앓은 적이 없었다고 확인되는 점,
망인과 같이 이송 도중 환자가 사망한 경우 부검 이외에는 어떠한 다른 검사로도

급성심근경색증을 사전에 진단할 수 없는 점,
법률상 부검사유가 있다고 볼 자료가 없어, 사실상 망인의 사망 당시 망인에 대한 부검을

기대하기는 어려웠다고 보이는 점 등을 종합하면, 보험사는 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

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급성심근경색증 진단비 특별약관에서는,
의사에 의하여 급성심근경색증으로 진단확정을 받을 것을 요구하고 있고,
의사에 의하여 심전도 등 이학적 방법에 의한 진단확정이나,
이미 피보험자가 사망한 경우에는 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한

문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 명시하고 있습니다.
그러나,
약관에서 규정한 이학적 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우에는

위와 같은 조항은 사실상 불가능 하며,
망인이 사망할 경우 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 요구한다면,
망인에 대한 부검 이외에는 다른 방법이 없는데,
시체 해부 및 보존에 관한 법률에 의하면, 해부사유에 해당하지 않은 사유로 해부를 하는 경우 형사처벌 하도록

규정하고 있습니다.
보험금의 지급사유에 해당하는 여부를 확인하기 위한 부검은 법률에서 허용하지 않습니다.

이와 같이 갑작스럽게 사망하는 경우,
그 질병(급성심근경색증)의 정도는 더 심함에도 불구하고 보험금을 청구할 수 없는 불합리한 결과를 받아드려야 합니다.
이것은 유족에게 너무나 가혹한 일이구요..

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡