심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

(1) 2006년 7월 경 피보험자의 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 검사결과 QS(V2_V3, avL) 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우는 반드시 내과 상담이 필요합니다."

(2) 2007년 9월 경 피보험자 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 구 전벽 심근경색 의증 소견입니다.

이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장 근육이 손상되었음을 의미합니다.

과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인 후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다."

(3) 2007년 10월 보험가입.

(4) 2008년 8월 경 피보험자 직장에서 시행한 건강검진 결과,
"심전도 검사상 전벽 심근경색 의증(V1_V3 : QS양상) 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있을 때는 내과 상담바랍니다."

(5) 2008년 10월 경 ★ ★ 병원 진단서 발행
진단서 내용 : 병명 오래된 심근경색증(I252), 상기 병증으로 입원하여

좌전하행지 관동맥의 완전 폐쇄소견에 대해 PCI(경피적 관상동맥 중재술) 시행하였으나 실패함.

 

이후, "a"는 상기 진단으로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 심근경색 의증 소견을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 상기 보험가입 이전 직장 건강검진에서 구 전벽 심근경색 의증 소견과 함께

정밀검사 및 주기적인 검사를 권유받았지만, 보험가입 당시 청약서에 그 사실을 알리지 않았고,
상기 사실은 보험계약시 알려야 할 중요한 사항에 해당함에도 이를 알리지 않은 것은 고의 또는 중과실에 해당하며,
금번 입원 및 수술은 촤전하행지 관상동맥의 폐쇄에 따른 오래된 심근경색에 대한 치료로서 그 치료부위가

구 전벽 심근경색 의증 진단을 받은 부위와 동일하여 둘 사이에 인관관계가 인정되므로 보험금 지급 책임 또한 없음.

 

3. 판단

"a"가 작성한 보험청약서의 병력사항 부분을 살펴보면,
“최근 5년 이내에 아래와 같은 증상이나 질환으로 의사로부터 진찰, 검사를 통하여 진단을 받았거나

치료, 투약, 입원, 수술, 정밀검사를 받은 적이 있습니까? 흉통, 심잡음, 부정맥 ...... 심혈관질환 등” 질문에 대해

해당사항이 없는 것으로 기재되어 있는데, 이와 관련하여 보험가입 전후 병력사항을 살펴보면,
보험가입일 이전에 실시한 직장 건강검진상,
“심전도 검사결과 QS 소견입니다.

처음 나온 소견이거나 흉통 등이 있는 경우에는 반드시 내과 상담이 필요합니다.”
“심전도 검사상 구 전벽 심근경색 의증 소견입니다.

이는 심장혈관의 혈류차단으로 인해 심장근육이 손상되었음을 의미합니다.

과거 결과와 비교 및 흉통 등의 증상 유무 확인후 필요시 정밀검사 또는 주기적인 검사를 요합니다.”라는

검진결과가 나왔고,
또한,
보험가입 이후 추간판탈출증으로 입원한 ☆ ☆ 병원 진료기록에,
“4년전부터 심전도상 안좋게 나온다”로 기재되어 있으며,

금번 심근경색증으로 입원한 ☆ ☆ 병원 경과기록지에도

“상기 환자 약 2년전부터 활동시 발생하는 chest discomfort(따끔따끔) 있어 F/E & Tx(CAG) 위해 adm”으로

기재되어 있는바, 계약인수시 영향을 미칠 수 있는 중요사항에 해당되는 ‘보험청약서의 병력사항 질문’에 대해

고의 또는 중과실로 사실과 다르게 기재한 것으로 보여지고,
아울러 신청인의 미고지 사실과 금번 심근경색증 사이에는 의학적 인과관계가 인정되므로,

피신청인이 계약전 알릴의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 관련 보험금 지급을 거절한 것을

부당하다고 하기 어려움.

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상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)를 참조할 때,
보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않기 위해서는,
고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되었거나, 증가된 사실이 보험사고 발생에

영향을 미치지 아니하였음을이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 없습니다.
상기 사례의 경우,
보험가입 당시의 계약전 알릴의무 위반(고지의무 위반) 사항이 확인된 것과 더불어

인과관계가 있는 상병으로 확인이 되어 보험금 지급이 거절 된 것입니다.
보통 계약자분들은 알릴의무 위반(고지의무)으로 확인된 경우,
당연히 보험금 지급이 거절되는 것으로 생각하시지만,
이는 고지의무 위반 내용과 상병간의 인과관계까지 따져보고 판단해야 할 것입니다.
보험사의 자의적 해석에 의해 고지의무위반으로 계약이 해지 되셨다면,
혼자 고민하지 마세요~! 

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡