[심혈관질환] 부검결과로 급성심근경색증 진단비 청구 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"의 배우자 亡인 "b"는 2016년 5월 19시 30분 경 집에서 가족들과 통닭과 술을 먹고 안방에서 텔레비전을 보다가

22시 30분 경 잠이 들었는데, 다음날 7시 10분 경 안방 화장실 앞에서 왼쪽 팔을 몸 아래에 깔고 엎드려

쓰러진 채로 발견되어 병원으로 후송되었지만 사망하였습니다.
위 병원의 시체검안서에 따르면 사망 일시는 2016년 6월 00시~02시 02분 으로 추정되며,

직접사인은 급성심장사로 추정된다고 기재하였습니다.
이후 "a"는 보험사에 급성심장사로 인한 급성심근경색증 진단비 3,000만 원을 청구하였지만,

보험사는 이를 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

​피보험자 급성심장사로 추정되나, 급성심근경색증 진단의 기초로 할 만한 과거 치료내역이 없고,

부검 결과에도 "고도의 심장동맥경화증" 소견만 나타나 있는 점,

당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증으로 진단 또는

치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 없으므로

해당 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

부검은 이 사건 보험약관 제3조 제2항 후문의 "피보험자가 사망하여

전문의 진단 방법을 기초로 할 수 없는 경우에 사망한 피보험자에 대하여 실시한 진단"으로 볼 수 있고,
부검을 통한 사인 규명은 "그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사 방법(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술,

혈액 중 효소검사 등)을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로

진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있습니다."라는

약관 문언에 포섭되므로,

부검 감정서 기재 등을 통해 이 사건 피보험자가 급성심근경색으로 사망하였다는 점이 규명된 이상

보험사는 급성심근경색증 진단비 3,000만 원을 지급할 책임이 있음.

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

사인미상 급성심근경색 진단비 지급 관련 사례

---

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡