보험사 의료자문에 동의하지 않아도 보험금 지급이 가능할까?

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

안녕하세요~

보험사에 보험금을 청구하면,
의료자문이 필요하니 의료자문 동의서에 동의를 해달라고 하는데,
막상 동의하고 나면,
의료자문 결과의 내용은 피보험자에게 불리하게 나오는 경우가 많습니다.
그런데 우리가 보험사가 요청하는 의료자문에 동의를 해야 할까요?
또한 의료자문 결과에 따라야 할까요?
​오늘 포스팅은 보험사의 의료자문과 관련된 내용으로 준비했어요.

참고하셔서 불이익이 없으셨으면 합니다~

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1. 사실관계

"a"는 2012년 6월 경 상해 및 교통상해 관련 보험계약을 체결하였습니다.
"a"는 2016년 4월 경 운전 중 논두렁으로 추락하는 사고로 인해, 제8흉추 압박골절 및 사지의 타박 등의 상해를 입었고,
이후 병원에서 수술 등의 치료 후 척추후만증으로 장해 진단을 받고 관련 보험금을 보험사에 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.
이에  "a"는 관련 보험금 뿐만 아니라 보험금 지급 지연에 따른 지연손해금도 청구하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

보험금 청구를 받은 이후 보험금 지급사유에 대한 조사가 필요하여 "a"에게 보험금 지급 지연에 대한 안내를 한 후,
"a"가 보험금 지급 사유 조사와 관련한 의료 판정 의뢰에 동의하여 의료기관에 자문을 하였고 그 결과를 안내함.
그러나 "a"가 의료자문 내용에 동의하지 않아 보험사는 서면을 통하여 제3의 의료기관에서의 감정을 요청하였지만,
"a"가 특별한 이유 없이 거부하여 보험금 지급 사유에 대한 조사가 지연되고 있던 중 "a"가 소를 제기함.
보험금 지급 지연은 보험사의 조사 요청을 "a"가 정당한 사유 없이 거부하여 발생한 것이기에,
보험사는 이 사건 지연손해금을 지급할 의무가 없음.

 

3. 판단

보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관에 대한 보험사의 조사 요청에 동의한 점,
약관에서는 당사자가 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 제3자를 정하고
그 제3자의 의견에 따를 수 있다는 규정이지 보험사가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정은 아닌 점 등에

비추어 보면,
보험사는 보험금 및 지연손해금을 지급할 책임이 있다.

중심정맥관 삽입술(케모포트 삽입술) 암수술비 관련 사례

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보통약관에는,
​'피보험자와 회사가 피보험자의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는,
피보험자와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며,
장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다'라고 명시되어 있습니다.

​상기 내용에서 알 수 있듯이,
해당 내용은 의무규정이 아니므로 반드시 따라야 하는 것은 아닙니다.
그러나 보험사는 의료자문 등의 요청을 하면서, 동의하지 않으면 보험금 지급 심사를 할 수 없으니
보험금을 지급할 수 없다는 식으로 얘기를 합니다.
또한 자문 동의한 경과가 피보험자에게 좋지 못한 결과로 나왔을 경우 이를 근거로 보험금 지급을 거절합니다.
참 안타까운 현실이지요.

​혹시, 이처럼 유사한 사례로 고통받고 계시다면,
상기 내용을 근거로 보험사와 대응하시기 바랄게요~

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡