[실손보험] 의료급여 수급권자의 실손보험 보상 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

국민건강보험을 적용받지 못하는 경우에 해당하는지 여부

국가유공자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우, 실손보험으로 보상 가능할까?(국가유공자의

MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

1. 사실관계

"a"는 ★★병원에서 4일간 입원치료후 실손의료비를 청구하였지만 보험사는 40%만 지급하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

의료급여 수급권자는 국민건강보험을 적용받지 못한 경우로 해석하여
진료비 총액의 40%를 실손의료비로 지급하는 것이 타당함.

 

3. 판단

'국민건강보험법을 적용받지 못한 경우' 를

'국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우' 로 실손의료보험 표준약관을 개정한 배경은

국민건강보험법과 의료급여법이 공보험 영역에 해당하는 점을 명확히 하여,
공보험 영역에서 보상하는 범위 외에 실제 지출한 의료비를 사보험인 실손의료보험으로 보상하는 취지임.

그렇다면,
의료급여 수급권자도 국민건강보험가입자와 동일하게 국민건강보험을 적용받는 것으로 보는 것이 타당함.

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

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