급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색증 진단없이 사망하는 경우의 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

피보험자 "a"는 2006년 11월 경 보험에 가입하였습니다. 그러던 중

2010년 1월 경 아침 식사 후에 어지럼증을 호소하다가 구토 후 넘어지면서 응급실로 이송됐지만 사망하였습니다.

이에 유족은 담당의의 소견에 따라서 급성심근경색증 진단비를 청구하였고,

보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 임상의사로부터 급성심근경색으로 추정된다는 소견을 받았지만 기존에 병력이 전혀 없고,

병원 내원 직후 실시한 혈액검사 결과 심근경색 주요 표지자(CKMB, Troponin I) 수치는 모두 정상인 점으로 볼 때,

급성심근경색증 진단비를 지급하기 어려움.

또한 Myoglobin 수치가 상승한 것은 사실이지만, 동 물질은 근육세포 속에 있는 물질로,

심근 이외의 근육세포 손상으로 혈중 농도가 증가하거나, 심한 쇼크, 심근염, 간염 질환 등의 원인으로도 증가하고,

더구나 사망 시 신체 근육 손상으로 인해 증가했을 개연성도 높기 때문에 급성심근경색증에 의한 사망으로 볼 수 없음.

또한, "a"는 만성 알코올의존증으로 치료받은 사실이 있고, 사망 3일 전부터 음주상태였던 점 등을 감안할 때,

보험금을 지급할 수 없음.

 

3. 판단

이 사건을 볼때, 망인이 병원 도착 당시 이미 사망 상태로 망인에 대한 부검이 이루어지지 않아

사망 원인이 확인되지 않지만, 돌연사의 경우 심장질환이 의심되는 경우가 가장 많고,

심근경색증이 주요 원인에 해당하는 점,

일반적으로 심근경색이라고 하면 심근 효소가 증가하지만, 채취 시간에 따라 정상으로 나올 수 있고,

흉통 발현 후 사망에 이르는 시간이 매우 빨랐다면, 실제로 검사한 심근 효소는 정상일 가능성도 있습니다.

심근 효소가 정상이어도 심전도 소견, 그 외 임상적인 소견들이 심근경색을 시사한다면 진단에 무리가 없을 것으로 보이고, 심비대의 소견이 있으므로 심근경색증 등 심장 이상을 의심할 수 있으나, 사망 전 본원에서 진료받은 병력이 없어

추정 진단서를 발부한 점, 등을 종합하면, 임상전문가가 합리적으로 내린 결론으로,

보험사는 해당 급성심근경색증 진단비를 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡