[수술/입원 보험금] 내고정물 제거술 수술보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[심혈관질환] 동맥경화성 심혈관계 질환과 급성심근경색증 진단비 관련 사례

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

1. 사실관계

"a"는 2008년 2월 경 16대 질병수술비 및 여성만성질병 수술비를 가입하였습니다.
2015년 7월 경 무지외반증 진단하에 수술(원위 갈매기형 절골술) 및 입원 치료를 하였고,

해당 보험금을 수령하였습니다.
2015년 10월 경 2차 수술(무지외반증 내고정물 제거술)을 시행 받고 해당 보험금을 청구하였지만,

보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

당해 보험약관은 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 한하여 수술비를 지급하도록 정하고 있는데,

내고정물 제거술은 골절 부분이 접합된 후 필요 없게 된 고정물을 단순 제거하기 위한 부차적인 수술로서

보험약관상 수술비 지급 사유에 해당하지 않음.

 

3. 판단

피보험자가 시행받은 무지외반증 내고정물 제거술은 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때

'무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술'에 해당된다고 보는 것이 타당함.

이유는,
최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면

두 번에 나누어 하는 일련의 수술법으로 해석하여

내고정물 제거술 역시 무지외반증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술방법으로 보는 것이 옳다.

그러므로,
보험사는 당해 보험약관에 정한 바에 따라 무지 외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급할 책임이 있음.

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무지외반증은 엄지발가락의 뿌리부분인 제1중족 발가락이 발등 쪽으로 휘는 변형으로 인해

제1중족 발가락 관절안쪽의 돌출 부위(건막류)가 신발과 마찰을 일으켜 통증과 염증이 일어나는 질병이며,
엄지발가락의 변형이 심해져 2, 3번째 발가락의 변형을 초래하는 경우 사회활동에 장애를 일으킬 수 있음.

무지외반증 수술은 통증의 감소 및 발가락 관절의 기능향상을 위해 시행되며

그 무지외반증의 원인이 다양한 만큼 환자의 상태에 맞추어 여러 수술법이 개발되어 있으나,
통상적으로는

(1) 엄지발가락 부위의 튀어나온 뼈를 제거하여 모양 변형을 교정하고,

(2) 휘어진 뼈를 잘라서 각도와 위치를 재접합하는 골절술을 시행한 후 내고정물로 고정하며,

(3) 근육 및 연부조직 등을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행되는데,

이 때 사용되는 내고정물은 뼈가 충분히 고정된 후에는 제거하여야 하므로

이를 제거하는 수술을 내고정물 제거술이라고 함.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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