사고 2달 후, 급성심장사(돌연사)일때 재해사망에 해당될까?

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

급성심근경색 추정도 진단비 전액 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2003년 5월 경 일반사망(주보험) 1억원, 재해사망특약 1억원을 가입하였습니다.
2012년 4월 경 피보험자 "a"는 회사직원들과 회식을 한 후 헤어지고,

지하주점 계단 위에서 술에 취해 비틀거리며 서있었습니다.
그러다 주점 밖에서 쿵 소리가 나서 나갔더니, 피보험자가 계단에서 떨어져 있었습니다.(주점업주 진술)
119 현장 도착시 목이 아래로 꺾인채, 상채 아래로 머리가 위치했으며, 얼굴은 검은 피부로 보였고,

무호흡, 무맥박, 무의식 상태였습니다.
병원 응급실로 이송되어 입원 치료를 받았으나, 2개월뒤 사망하였습니다.
(질식->허혈성 뇌손상->페렴 및 폐혈증->다발성 장기부전)
이후, 재해사망 보험금 1억을 청구하였지만, 보험사는 부지급 처리하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

​피보험자는 병원의 CT상 경추골절이 없고, 뇌도 외상성 소견이 없으며,

담당의사도 외인성으로 인한 심장급사의 가능성을 완전 배제할 수는 없으나,
확률적으로 내인성 심장급사 가능성이 높다는 소견이어서 피보험자가 우발적인 외래의 사고로 인하여

사망했다고 볼 수 있는 증거자료가 없으므로 재해사망 보험금은 지급하지 않는 것이 타당함.

 

3. 판단

재해라 함은 우발적인 외래의 사고로서 추락, 기타 불의의 호흡 위협 등에 따른 사고라고 정하고 있으며,
동 약관 규정과 관련하여,

법원은 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중

 

우발적인 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 사고로서 고의에 의한 것이 아니고

예견치 않았는데 우발적으로 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고,
외래의 사고라 함은 사고의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌

외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미한다고 해석하고 있는데,

​경찰서의 사건사고 사실확인원에 따르면 피보험자가 발생현장에 들어갔을 당시 주변 CCTV 등을 확인한 결과

발생장소에 피보험자 이외에는 들어간 사람이 없었으며,
지하주점 업주의 진술기록에 따르면 영업 중에 주점 밖 계단에서 소리가 들려 나갔는데,

피보험자가 술에 취해 계단에서 비틀거리며 혼자 서 있는 것을 보았고,
주점으로 들어간 후 쿵 소리가 나서 다시 나갔더니 피보험자가 계단에서 떨어져 있었다고 진술하고 있어

피보험자의 고의에 의한 것이라고 보기 어렵고,
피보험자가 계단에서 우발적으로 추락하여 사고가 발생하였다는 점,

119 당시 구급활동일지 및 구급대원 진술에 따르면 사고현장 도착시 이미 얼굴은 검은 피부를 보였고,

무호흡, 무맥박, 무의식 상태였다고 진술하고 있으며,
★ ★ 병원에서 발행한 사망진단서에도 사망의 원인을 사고 당시 질식에 의해 허혈성 뇌손상이 발생했고

결국 폐렴 및 폐혈증에 의해 다발성 장기부전을 직접사인으로 사망했다고 명시하고 있으며,
내인성으로 인한 심장급사로만 보기 어렵다는 점,
건강한 39세 남성이었고, 사고 당시 신체의 손상도가 심하였다는 점을 종합할 때,
보험사는 재해사망 보험금을 지급할 책임이 있다 할 것임.

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재해사고나, 상해사고시 특이한 자세를 취하게 되고,
그 결과 자세의 원상복귀가 되지 않은 상태에서 그 자세가 질식의 원인으로 작용하여 사망에 이르게 되는 것을

'체위성 질식'이라고 합니다.
피보험자는 목이 꺾여 급성 기도 폐쇄로 인한 질식이 일어나

산소공급이 상당기간 중단되어 회복되지 않은 뇌손상을 입어 결국 사망한 것으로 보입니다.
과거 심장질환 등 질병이 없었던 건강한 남성이 이러한 외인적 요인을 배제한 채

내인성 요인으로 급성 심장사가 발생했다는 것은 가능성이 낮고 그 근거도 찾기 어렵습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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