실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

MRI 검사비용 실손보험 처리 관련 검토

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1. 상담신청 내용

저는 알레르기 비염으로 2020년 1년 동안 이비인후과에서 8번 통원치료를 받은 기록이 있습니다.
그런데 7번째 통원 일과 8번째 통원일 사이에 기간이 7개월 정도 됩니다.
제가 가입한(2008년) 실손의료보험 약관에 의하면 질병통원치료비는 365일 한도가 있으며,
180일의 면책기간이 있다고 하는데요.
그러면 2021년 1월부터 6월까지의 통원치료비는 못 받는 건가요?

 

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험의 보상 기간 및 한도는 가입한 시기에 따라 약관에 정해진 내용이 서로 다릅니다.
귀하가 가입한 2008년 약관에서 질병통원의료비 보장 한도는 365일이라는 기간 한도와

30일이라는 일수 한도가 있습니다.

동일한 질병에 대해서는 365일 동안 30일간의 통원치료비만 지급한다는 내용으로

기간 한도와 일수 한도 중 한 가지만 충족되어도 더 이상 보상이 되지 않습니다.

다만 180일간의 면책기간을 정하고, 이 기간이 경과한 후에는 새로운 질병으로 보아 새로운 보장 한도가 시작됩니다.
이를 알기 쉽게 설명하기 위해 케이스별로 설명드리겠습니다.

(2)

[1월 1일 특정 질병이 발생하여 이틀에 한 번씩 통원치료를 받아 2월 28일까지 30일의 통원치료를 한 경우]

30일의 일수 한도가 채워졌으므로 3월 1일부터 180일 동안은 동일 질병으로는 보상이 되지 않습니다.
즉 180일이 지난날부터 새로이 기간 한도와 일수 한도가 부여되는 통원의료비를 지급합니다.
(30번 횟수를 채운 경우 1년 후가 아닌 마지막 통원 일부 터 면책기간이 시작됨)
​
(3)

[2020년 1월 1일부터 동일한 질병으로 12월 31일까지 총 10회의 통원치료를 한 경우]

일수 한도 30일은 채우지 못하였지만 기간 한도가 경과하였으므로 다음 연도 1월 1일부터 180일간

면책 기간이 경과한 후부터 새로이 기간 한도와 일수 한도가 부여되는 통원의료비를 지급합니다.
(통원 횟수는 채우지 못했지만 기간이 365일을 경과하였으므로 마지막 통원 일로부터 면책기간이 시작됨)

(4)

[1월 1일부터 2월 28일까지 7회 통원 후 9월 1일 동일한 질병으로 통원치료를 시작한 경우]

이 경우는 기간 한도나 일수 한도 중 어느 것도 충족되지는 않았지만 통원일 사이의 기간이 180일이 넘는 경우입니다.
약관에 의하면 최종 통원 일로부터 180일이 지난 통원은 새로운 발병으로 간주하므로

최종 통원일인 2월 28일부터 면책기간이 180일이 경과한 9월 1일의 통원치료는 새로운 발병으로 간주하여

새로이 365일 동안 30일간의 통원치료비 보상한도가 설정됩니다.

(5) 귀하의 경우는 위 사례 중 세 번째 사례에 해당된다고 보이며,
7번째 통원과 8번째 통원 사이에 7개월 정도의 간격이 있어 180일의 면책기간이 지났다고 보이므로

8번째 통원일부터 새로이 365일 동안 30일간의 통원치료비 보상한도가 설정됩니다.

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