[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

[실손보험] 의료급여 수급권자의 실손보험 보상 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2009년 7월 경 실손보험(실비보험)을 가입하였습니다.
2018년 3월 경 직장에서 일하던 중 기계가 폭발하여

신체 표면의 70~79%를 침범한 화상 중 3도 화상이 신체 표면이 50~59%인 경우에 해당하고,
폐와 함께 후두 및 기관을 침범한 화상을 입고, 병원에서 입원 및 통원 치료를 받았습니다.
총 치료비는 3,800만 원 정도로, 상해입원 의료비 및 상해통원 의료비를 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 받은 레이저치료가 피부 재건 등 치료 목적의 의료적 처치라고 본다면,
이는 원칙적으로 피부레이저 광선치료, 색소 레이저 광선치료 등 급여항목에 해당함.

이와 같이 의료기관이 급여항목을 비급여 항목으로 잘못 적용하여 "a"에게 치료 비용을 청구한 것은 임의비급여로서
의료기관이 "a"에 대하여 부당이득 반환 의무를 부담하게 되고 따라서 이는 국민건강보험법에서 정한 비급여가 아니므로,
실손 의료비 지급 대상에 해당하지 않고,

​만약 레이저치료비가 비급여 항목에 해당하더라도 이는 피보험자의 위생관리,

미모를 위한 성형수술비로 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료에 해당하므로,
보험사는 미용목적의 레이저 치료에 대해서는 보상하지 않는다.

 

3. 판단

가. 레이저치료가 보상 대상인지 여부
산재보험의 적용에서 레이저치료는 비급여가 원칙이고, 다만 심재성 2도 포함 10% 이상 화상환자의

비후성 반흔 개선 목적의 치료일 경우 최대 10회만 개별 요양급여로서 인정되고 있는 사실,

그러므로 "a"의 치료받은 사실을 각 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면 "a"의 레이저치료비 중 위와 같이 개별 요양급여로 지급받은 금액 외의 치료비는

법정비급여로서 이 사건 보험의 보상 대상이 되므로, "a"의 레이저치료비는 보상하여야 한다.

나. 레이저치료비에 대해 면책인지 여부
"a"는 양손과 팔, 어깨, 허벅지, 무릎, 종아리 등 전신에 걸쳐 화상을 입어 '피부의 흉터 병태 및 섬유증, 손목 및 손,

어깨, 팔, 몸통, 머리, 목의 화상, 부식 및 그 후유증'으로 진단받은 사실,
화상 부위의 상처 치료를 마친 "a"에게는 비후성 구축성 반흔으로 인한 통증, 소양증이 생겼고,

이에 따라 신체의 운동 범위가 제한되었는데,
이를 개선하기 위하여 치료 기간 내내 "a"의 양팔과 어깨, 몸통 부위에 루메니스 레이저 시술을 하였고

제출된 의무 기록에서 추가적인 치료 내용도 확인할 수 있음.
그러므로 외모 개선 목적이 아닌 치료 목적의 치료로 확인되는 바, 보험사는 보상해야 하는 것으로 판단됨.

진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토

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위의 내용을 참고할 때,
"a"가 받은 레이저치료는 외모를 개선하기 위한 것이 아니라

화상으로 인한 후유증을 완화하여 신체의 필수 기능을 회복시키기 위한 치료임을 알 수 있습니다.
그러므로 약관의 면책 조항을 적용할 수 없는 것입니다.

약관내용 참초↓

발생 상해 통원의료비(1) 총액에 대하여 5천 원을 공제한 금액의 40% 해당액을 최고 10만 원을 한도로 보상하여 드립니다. ④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 하나의 사고(동일한 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해 통원의료비(1) 보상한도는 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간 동안 발생한 통산통원일수 30일을 한도로 합니다. ⑤ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일부터 365일이 되는 날 이전의 기간 동안 발생한 상해 통원의료비(1)를 통산통원일수 30일을 한도로 보상하여 드립니다. 제4조(보상하지 아니하는 손해) ③ 회사는 아래의 사유로 발생한 비용에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다. 3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트랜즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 6. 정상분만, 치과질환, 다만, 상해로 인한 치과진료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다. 7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용 8. 자동차 보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 보상하여 드립니다.

 

하나의 사실을 가지고, 보험사와 피보험자의 입장이 다른 경우를 많이 접하게 되는데요
약관의 해석은,
신의성실 원칙에 따라 공정하게 해석해야 하며,
약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다.
또한 보험금을 지급하지 않는 사유 등,
계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않아야 합니다.

실손보험 보상기간 및 한도 관련 검토(통원치료비)

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡