피부봉합술 수술 해당 여부 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

봉합술 상해수술 청구 관련 사례(S618/창상봉합술/변연절제술)

1. 상담신청 내용

피부봉합술도 질병, 상해보험에서 보상하는 수술에 해당하는지요?
 

2. 검토 의견

(1) 질병, 상해보험 약관은 '수술'을 "의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여
생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것"이라 정의하고 있습니다.

(2) 피부봉합술에서의 봉합은 상처의 갈라진 부분이나 수술을 하려고 벤 자리를 꿰매어 붙이는 것을 말하는 것으로,
단순 피부 봉합술을 한 경우라면 약관에서 말하는 절단, 절제로 볼 수 없어 수술에 해당하지 않는다고 판단됩니다.

(3) 다만, 봉합술의 범위가 단순 피부의 봉합이 아니라 근육과 힘줄 조직에 대한 봉합의 경우라면
봉합 과정에서 절단, 절제가 포함되어 있을 수 있는 바,
해당 내용이 포함된 객관적 자료가 있는 경우에는 수술로 인정될 수 있습니다.
특히 열상 등을 동반한 외사의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 죽거나 오염,
손상된 조직을 제거하는 행위와 상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로
약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당될 수 있습니다.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

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