암 치료 직접목적 암입원비 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

갑상선결절 수술보험금 관련 사례

갑상선 결절과 갑상선 암(C73) 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 암보험을 계약하고 2018년 1월 경 갑상선암 진단으로 갑상선암 절제술을 시행하였고,

2018년 2월부터 4월까지 및 2018년 4월부터 6월까지 요양병원에서 입원치료를 하였습니다.

이후 "a"는 보험사에 암입원 보험금을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 갑상선암 절제술 후 요양병원에 입원한 사실은 확인이 되지만,

이는 갑상선암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니기때문에,

보험사는 보험금을 지급할 책임이 없음.

3. 판단

- 보험약관에서 말하는 암의 치료는 암의 제거, 증식, 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전,

암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관렴에 비추어 합리적인 점,

위 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에서 직접이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어볼때,

암 만을 한정 수식하는 것이 아닌 암의 치료를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점,

약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데,

위의 직접이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있기에 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등을 비추어 보면,

위 보험약관의 암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로

한정되는 것이 아니고 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을

포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나

합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함함된다고 보기는 어려움.
이 사건의 입원은 원고의 갑상선암 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 봄이 상당하다.

1) "a"는 갑상선암 절제술 시행 직후, D병원은 암이 주변 조직으로 침투되었음을 전제로

방사선 치료를 예정하고 있었지만 "a"의 체력 저하 등을 이유로 이를 시행하지 못함.
즉, 갑상선암은 시행되었던 절제술로 치료가 완료된 것이 아니었고,

그 이후에도 암의 성장을 막기 위한 추가 치료가 필요한 상태였음.

2) 이 사건 입원 기간 동안 압노바 주사를 맞았음, 압노바 주사는 항악성 종양제로

종양수술 후 재발을 예방하는 효능을 가지고 있는바,

이 사건 입원 기간 동안 "a"가 받은 치료는 갑상선암 성장을 막기 위한 것이었다고 보아야 함.
갑상선암 절제술 시행 직후 체력이 매우 약화되었던 사정까지 고려하면,

압노바 주사를 맞고 기타 치료를 받기 위한 입원의 필요성도 있었다고 보아야 한다.

3) 입원 당시 C요양병원에서 작성한 소견서에서도 갑상선암의 치료를 위하여 입원한다는 취지가 기재되어 있음.
또한 입원 기간 중 치료에 관하여 국민건강보험으로부터 암환자 산정특례를 적용받기도 함.
그렇기에 보험사는 해당 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

 

갑상선암 C73, C77 일반암 보험금 지급 관련 사례

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