갑상선결절 수술보험금 관련 사례(고주파절제술)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

갑상선암 C73, C77 일반암 보험금 지급 관련 사례

갑상선 결절과 갑상선 암(C73) 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 1999년 10월 경 보험가입을 하고,
2016년 5월 경 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행 받고 난 후, 해당 수술보험금 300만원을 수령하였습니다.
이후, 2016년 8월 경 우측 갑상선결절로 고주파술을 재차 시행 받았고, 수술보험금 300만원을 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

갑상선 고주파술은 생체에 절단 및 적제 등의 조작을 가하는 것에 해당되지 않기때문에 약관상 수술로 볼 수 없음,
다만 원만한 분쟁해결을 위해 금번 수술에 한하여 보험금을 지급하고 합의하고자 하였지만,
향후 발생할 갑상선 고주파술에 대해 지속적으로 보장해 줄 것을 요구하기에 보험금 지급 요구를 받아들이기 어려움.

 

3. 판단

이 사건 보험 약관에서 말하는 '수술'은 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것),

적제(특정부위를 잘라 들어내 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것이라고 규정하고 있습니다.
고주파절제술이 1mm 크기의 작은 바늘을 병변부위에 삽입하여 고주파를 흘려 열을 발생시키거나

혹은 태워 없애는 등의 기구를 이용한 절제에 해당하는 시술로 광의의 수술에 해당하지만

약관에서 정한 수술인지의 여부에 대해서는 해석의 차이가 있다고 자문.

· 갑상선암은 고주파절제술보다 직접적인 제거수술을 시행하지만,

갑상선 결절의 경우에는 외과적 수술보다는 고주파절제술이 널리 행하여지고 있습니다.

· 재발할 경우에도 가능하면 고주파로 다시 치료하기 때문에 고주파절제술이 갑상선결절의 치료에 있어서

표준적인 치료방법에 해당합니다.

· 혹의 크기에 따라 여러 번 시술도 가능하다고 자문하여 약관에서 고주파절제술에 대해

수술보험금 지급이 가능한 경우라면 이후 신청인이 여러 번 수술을 받을 때마다 수술보험금 지급이 가능할 수 있습니다.

또한, 고주파절제술은 초음파 유도 하에 결절 내부에 바늘 형태의 전극을 삽입한 후, 고주파를 흘려보내

형성되는 교류전류가 결절 내부의 조직 내 이온이 진동하 발생하는 마찰열이 결절을 태워 치료하게 되는 방법으로

2007년 국민건강보험의 처치 및 수술료항목으로 고시된 바 있습니다.
금융감독원은 2007년 3월 20일 의료기술 발전에 부합하도록 완치율이 높고

일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법으로

신의료기술로 인정된 수술은 수술보험금 지급대상에 포함(검사 목적의 시술 등은 제외)하도록 개정했는데,
2017년 5월 「국소 재발 갑상선암 중 수술고위험군에서의 고주파절제술」이 신의료기술로 고시된 바 있어

비록 질병명은 다르다 하더라도 수술고위험군 환자를 대상으로 한 고주파절제술은 약관의 규정과 상관없이

수술보험금 지급대상에 포함된다고 볼 수도 있습니다.

 

이것을 모두 종합하면,
· 고주파절제술이 넓은 의미에서 이 사건 약관에서 수술로 정의한 ‘절단’이나 ‘적제’에 해당하고

면책으로 규정한 흡입이나 천자에는 포함되지 않는 점.

· 이 사건 고주파절제술이 2007년부터 국민건강보험의 처치 및 수술료 항목으로 고시되어 있는 점.

· 수술 고위험군 환자에 대해서는 고주파절제술이 보편적이고 표준적인 치료방법으로

유사한 질병(갑상선암) 중 수술고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이

2017년부터 신의료기술로 평가받아 2007년 개정된 표준약관의 수술 범위에 포함되는 점.

·  "a"도 협심증으로 수술고위험군 환자에 해당되어 갑상선결절의 치료를 위해서는

고주파절제술을 시행하는 것이 가장 바람직한 수술방법이라는 점.

·  고주파절제술은 혹의 크기에 따라 한 번 또는 여러 번 시술할 수 있는데 "a"는 다른 부위에도 결절이 있어

반복적인 고주파절제술을 시행할 필요가 있는 점 등을 감안하면,

"a"가 갑상선 결절로 받은 고주파절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 수술에 해당하므로

피신청인은 수술보험금 3,000,000원을 지급하는 것이 상당합니다.
 
판례(대법원 2011년 7월 28일 선고 2011다30147 판결)는

약관에 ‘수술의 정의’가 명확하게 규정되지 않은 경우 약관의 내용에 대해 다의적 해석 및

작성자불이익의 원칙을 적용할 수 있으므로 고주파절제술도 광의의 수술에 포함되어

보험금 지급 대상에 해당한다고 판시한 바 있습니다.

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