티눈 수술보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

티눈 제거술(냉동응고술) 수술보험금 지급 관련 사례

1.사실관계

"a"는 2010년 9월 경 보험을 체결하였고, 담보대상에는 피부질환수술비를 포함하고 있습니다.
"a"는 2018년 1월 경 부터 2020년 11월 경까지 피부과에서 티눈으로 인한 냉동응고술 치료를 15회 받았고,
이에 해당하는 보험금 15,000,000원을 청구하였는데 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2.보험사의 주장은 다음과 같습니다.

냉동응고술은 티눈 및 굳은살에 냉기를 불어넣어 해당 병변이 스스로 괴사하고,

탈락하도록 유도하는 의료행위(시술)에 불과하기때문에 이 사건 특별약관상의 수술에 해당하지 않음.
설령 냉동응고술이 이 사건 특별약관상의 수술에 해당한다고 하더라도 피부과가 "a"에게 시행한 냉동응고술은

"a"에게 발생한 것으로 확인되는 티눈 및 굳은살 5개를 치료하기 위해 횟수만 나누어서 시행된 것에 불과하기때문에,
발생한 질병이 티눈 및 굳은살의 수를 기준으로 하여 5개의 수술만 이루어진 것으로 보아야 함.
그러나 "a"는 위 5개 부위에 발생한 티눈 및 굳은살을 제거하기 위해 시술된 냉동응고술 비용을 지급하였으므로

더 이상의 지급 책임은 없음
 

3.판단

- 냉동응고술이 수술에 해당하는지 여부
"a"의 사실조회 신청과 관련하여 피부과는 냉동응고술이 보험계약상 100만원이 지급되는 피부질환 수술에

해당하는지에 대한 개인적인 생각으로는 간단한 시술이지 수술로 보이지 않는다는 취지로 회신한 사실과
의료행위의 진료수가를 산출하기 위해 건강보험심사평가원이 정하는 상대가치점수에서

티눈절제술은 수술로 분류하고 있는데 반하여 냉동응고술은 치료실 처치로 분류하고 있는 사실,

그리고 냉동응고술에 대한 의료자문에 대해 시술이라는 용어를 사용한 사실 등은 인정된다.
그러나 다른 한편으로,
이 사건 특별약관 제4조는 수술에 대하여 피부질환의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여

생체에 절단, 절제, 등의 조작을 가하는 것이라고 비교적 추상적으로 정의하고 있는점,
냉동응고술은 냉동분사기를 이용하여 액체질소 티눈 등 병변부에 분사하여 티눈 등 병변부를 냉동손상시켜

조직괴사를 발생시킴으로써 괴사한 조직이 탈락되고 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료방법으로,
위 정의 규정상의 절제에 해당하는 것으로 보이고,
이와 같이 해석하는 것이 약관이 뜻이 명백하지 아니한 경우에는

고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 약관해석의 원칙에도 부합하는 점,
의료 감정원 협회에서도 냉동응고술은 병변부를 냉동함으로써 조직괴사를 발생시켜

이 괴사된 조직이 탈락되도록 하는 시술이므로,
신체 특정부위를 잘라 없애는 과정이라 볼 수 있기에 수술에 해당한다고 봄이 상당하다는 취지로 회신한 점,
등을 종합할 때, 수술에 해당한다고 보는것이 타당하며
따라서 보험사는 냉동응고술에 대한 보험금인 15,000,000원을 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여

객관적이고, 획일적으로 해석하여야 하고, 고객보험의 측면에서 볼때 약관 내용이 명백하지 못하거나

의심스러울 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 한다고 법원은 판시하고 있답니다.
보험자는 본인에게 유리한 자의적 해석으로 보험계약자에게 피해가 가지 않도록 해야 하는데,
현실에서는 그렇지 못한게 참 안타까울 뿐입니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡