백내장 수술비 실손보험 관련 사례

그동안 백내장 입원 수술 후, 보험금을 받지 못하신 분들에게
아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상 관련 사례

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2012년 7월경 실손보험을 가입하였습니다.
2022년 7월경 "a" 는 안과병원에서 양안에 백내장이 의심. 특히 우안의 백내장이 매우 심하고,

후낭파열 등의 합병증 발생가능성이 매우 높음. 안저 확인이 안 되어 수술 후 시력 예측이 어려운 상태라는

진단을 받았고, 이에 백내장 수술을 받기로 하였습니다.
2022년 7월경 11:00경 안과 병원에 입원하여 양안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은날

우안에 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술을 받고, 같은날 17:00경 퇴원하였습니다.
다음날 08:45경 다시 위 병원에 입원하여 좌안에 노년백내장 및 조절의 연축이 있음이 확인되어 같은날

수정체유화술 및 인공수정 체삽입술을 받고, 같은날 14:45 경 입원상태로 처치와 간호를 받은 다음 퇴원하였습니다.
이후, "a" 는 병원에 입원하여 지불한 1,400여만원의 실손보험금을 청구하였지만,

보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

금번 청구 보험금은 피보험자가 병원에 입원 후 치료를 받은 경우에 보험금이 지급되는 상품이고,
"a" 는 입원치료를 받은 것이 아니기 때문에 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

피보험자가 입원치료를 받은 것인지 여부
"a" 우안 수술의 경우,
병원에 입원→수술방법과 주의사항 등에 대한 교육을 받은 후, 수술을 위해 산동제를 점안,

우안에 수정체유화술 및 인공수정체 삽입술을 실시→직원 동행 하에 도보로 병실로 가서 수술 후의 증상에 대한 설명과

주의사항을 교육받았고, 이어 침상에서 안정을 취하다가 17시 경 퇴원, 퇴원할 때까지 의료진의 관찰을 받았다.
"a" 좌안 수술의 경우,
병원에 입원 →수술방법과 주의사항 등에 대한 교육을 받은 후, 수술을 위해 산동제를 점안,

좌안에 수정체유화술 및 인공수정체삽입술을 실시→직원 동행 하에 도보로 병실로 가서

수술후의 증상에 대한 설명과 주의사항을 교육받았고, 이어 침상에서 안정을 취하다가 14시 45분 경 퇴원함.
백내장 수술을 하기 위해선 산동제 및 마취제, 점탄물질 등의 여러 약제를 눈에 투약하게 되는데,

이러한 약물은 혈압상승/ 두드러기/쇼크 등의 전신 부작용이 발생할 수 있고, 백내장 수술 후에는

전방 출혈 및 안압 상승 등으로 인한 통증 및 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 가능성이 있으므로,

이러한 ​약물 부작용 및 수술에 따른 합병증의 발생 여부를 확인하고 처치하기 위해선

일정시간 입원 관찰이 필요한 사실을 인정할 수 있다.

 

또한 보험약관에서도,
입원: 의사가 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해

병원 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것

이라고 정의하고 있습니다. 질병의 치료가 필요한지의 여부 및 자택에서 치료가 곤란한지의 여부 역시

전문가인 의사의 의학적 판단에 따라야 하는 것이며, "a" 의 수술을 담당한 의사는 백내장 수술 후에는

전방 출혈 및 안압 상승 등로 인한 통증, 인공수정체의 위치 이탈 등의 안구 내 합병증이 발생할 수 있어

일정시간 입원 관칠이 반드시 필요하다고 하는 점에 비추어 보면,
약관상 입원치료임이 인정되므로 보험사는 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

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백내장 치료를 위한 수술적인 처치는 백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 것으로

인공수정체의 사용은 필수적입니다. 현재 사용되는 인공수정체의 종류는 단초첨과 다초점 인공수정체가 있습니다.
단초점렌즈는 국민건강보험의 급여 대상이 되나, 다초점렌즈는 국민건강보험의 급여 대상이 되지 않습니다.
2016년 1월 1일 실손보험 약관 개정전 약관에서는 보상하지 않는 손해로 백내장 수술과 관련해서

'안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술' 이라고만 규정되어 있고,

현재와 같이 급여대상 여부는 묻고 있지 않습니다.

입원이란

• 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부소효과와 관련하여 
  의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우
• 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우
• 약물투여 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편한을 끼치는 경우
• 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우
  
  등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 
  보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 
  세부사항 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 
  의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미합니다.

그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원 체류시간과 환자의 증상,

진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 합니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡