양쪽 무릎 인공관절 치환술 납입면제 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

인공관절 수술 후 재치환술을 받는 경우, 수술보험금 추가 지급이 가능할까요? (인공관절치환술,

1. 사실관계

"a" 는 2009년 10월 경 보험계약을 체결하였습니다.
보험금 지급에 관한 세부규정에는,
"보험료 납입 기간 중 보험대상자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로

여러 신체 부위의 합산장해지급률이 50% 이상이며 80% 미만인 장해 시 차회 이후의 보험료 납입을

면제하여 드립니다"라고 명시되어 있습니다.
"a" 는 2012년 10월 경 부터 11월 경까지 양측 슬관절 골관절염(말기 퇴행성)으로 병원에 입원하여

우측 및 좌측 인공 슬관절 전치환술을 받았고, 이후 "a" 는 보험사에 양측 인공관절 전치환술을 받은 기간에 대해

납입면제를 주장하며, 기납입했던 보험료 1,200만원을 청구했지만 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a" 의 좌측 무릎 인공 슬관절 전치환술로 인한 장해와 우측 무릎 인공슬관절 전치환술로 인한 장해는

동일한 질병이 아니고, 동일한 원인으로 발생한 장해가 아니어서 각 장해지급률을 합산하여서는 안됨.
이에 따라 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합상장해지급률이 50% 이상 80% 미만인 경우에 해당하지 않기때문에,
보험료 납입 면제 사유는 존재하지 않음.
또한, 보험료 반환청구권은 보험료를 납부한 때로부터 2년간 이를 해상하지 아니하면 시효로 소멸하는데,
2년이 경과하였으므로 반환청구권은 시효로 소멸함.

3. 판단

"a" 의 좌측 및 우측 무릎 인공 슬관절 전치환술로 인한 각 장해는 "a" 의 성별, 연령, 체중, 과거 직업 및

좌식 생활습관 등 동일한 원인으로 인하여 발생한 여러 신체 부위의 장해라고 봄이 타당합니다.
합산장해지급률은 60%로서 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산장해지급률이 50% 이상이며

80% 미만인 장해 시에 해당하기 때문에, 보험사는 "a" 가 청구한 기납입 보험료 1,200만 원을 지급할 책임이 있습니다.
상행위로 생긴 채권뿐만 아니라 이에 준하는 채권에도 상법 64조가 적용되거나 유추적용되어야 할 것이나,
"a" 의 보험료 반환청구건은 상인이 아닌 A가 보험사업자로서 상인인 보험사에게 보험계약에서 정한 보험료를

지급하였으나 이는 보험약관에 따라 그 납입의무가 면제되어 납입할 이유가 없었음을 이유로 민법 규정에 따라

이미 지급한 보험료 상당액의 반환을 구하는 것이고, 거기에 상거래 관계와 같은 정도로 신속하게 해결할 필요성이

있다고 볼 만한 합리적인 근거는 없습니다.

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"a" 는 양측의 슬관절 골관절염으로 진단을 받고 납입면제를 주장하였지만, 보험사는 동일한 원인이

아님을 이유로 납입면제를 인정하지 않았습니다.
퇴행성 관절염은 신체 각 부위의 관절을 보호하고 있는 연골의 손상 또는 퇴행성 변화로 유발되는 질환입니다.
빈혈과 같은 전신증상이 나타나는 자가면역질환의 일종인 류마티스 관절염 등과 달리

연골이 손상된 특정 관절부위에서만 염증과 통증 등 증상이 나타나지요.
신체에 다른 특이점이 관찰되지 않음에도 동일한 원인임을 주장하는 보험사의 행태는 부당한 것이며,
약관에서 정한 동일한 원인은 동일한 질병뿐만 아니라 동일한 발병 원인 내지 유병인자를 포함하는 것이고,
서로 다른 장해의 직접적인 원인이 된 질병이 같은 질병이 아니라고 하더라도 그 다른 질병이 동일한 발병 원인,
(성별, 연령, 체중, 직업, 환경 및 생활습관 등)으로 인하여 발생한 경우에는 동일한 원인에 해당하는 것으로 사료됩니다.
또한 보험사는 3년이 지난 경우, 소멸시효가 지나 지급할 수 없다고 주장하는 경우가 있는데요.
해당 사안은 존속하는 계약에서 이미 면제된 보험료를 납입하여 이를 부당이득으로 구하는 것으로

상기 소멸시효를 적용할 수 없습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡