갑상선암 C73, C77 일반암 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 자신을 피보험자로 해서 2013년 6월 경 암보험계약을 체결하였습니다.
이후, "a"는 2016년 5월 경 ★ ★ 병원에서 우측 갑상선의 전 절제술 및 중심 구획 경부 림프절 박리술을 시행 받고,
조직 검사 결과 갑상선암(C73) 및 림프절 전이(C77.0) 진단을 받았습니다.
"a"는 보험사에 C73, C77 진단으로 일반 암 보험금을 청구하였지만,
보험사는 일반 암 보험금이 아닌 갑상선암(C73) 보험금만 지급하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

​원발 부위 기준 조항은 암보험약관에 공통적으로 기재되어 있어 계약자의 계약 체결 여부에

영향을 주지 않았을 것이므로 설명의무 대상이 해당되지 않고,
암보험약관에서 갑상선암(C73) 소액 암으로 진단받아 보험금을 지급받는 피보험자가 암의 전이에 따라

일반 암 진단비도 따로 청구할 수 있다고 해석하는 것은, 최초 1회한으로 진단비를 지급한다는 보험약관의 단서조항과

모순되며, 또한 당초 갑상선암을 소액 암으로 구분하여 보험상품을 개발한 취지에 반하게 될 뿐만 아니라,
그에 따른 손해율이 증가하면 다른 보험계약자가 그 손실을 부담하여야 하므로 부당함.

 

3. 판단

해당 보험약관에서는 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물이

확인되는 경우에는 원발 부위를 기준으로 한다는 원발 부위 기준 조항을 두고 있다.

​원발 부위 기준 조항의 해석
해당 보험약관의 암의 진단 정의에서 한국 표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성 신생물 분류 표에서 정한 질병을

암으로 정의하고 있는데, 여기서 대상이 되는 악성 신생물은 한국 표준질병사인 분류상 악성 신생물 중에서

암 치료비의 지급 대상이 되는 악성 신생물을 뜻한다.
그런데,
보험계약에서 사용하는 암에는 갑상선암(C73)과 기타 피부 암(C44)이 포함되지 않으며, 이 사건 보험계약상

암에 해당하는 질병을 열거한 분류 표상에도 갑상선암(C73)과 기타 피부 암(C44)은 포함하지 않고 있으므로,
원발 부위 기준 조항의 악성 신생물은 약관에 규정하는 악성 신생물에 해당하고, 암에 관한 용어의 정의를

배제하지 않고 있으므로, 원발 부위 기준 조항의 악성 신생물에는 갑상선의 악성 신생물이나 기타 피부의

악성 신생물이 포함된다고 볼 수 없다.
이와 같은 해석에 대하여는 원발 부위 기준 조항에서 사용하는 악성 신생물에서 암은 이 사건 보험계약상

암의 정의와 다르게 보험계약자들이 한국 표준질병사인 분류상 악성 신생물의 의미를 쉽게 이해하도록

보조적으로 사용한 것에 불과하므로,
한국 표준 질병사인 분류상 악성 신생물에 해당하는 모든 질병을 의미하는 것이라는 주장이 제기될 수 있다.

그런데 이러한 주장은 암에 관한 용어 정의와 상충되는 내용으로 허용될 수 없으며,
만일 이와 같은 주장이 인정되어 암에 관한 용어 정의를 배제할 수 있다면 피보험자가 암 보장개시일 이후에

암으로 진단 확정되었을 때 암 치료비를 지급한다고 정한 약관에서 사용하는 암도 한국 표준 질병사인 분류상

악성 신생물에 해당하는 모든 질병, 즉 C44, C73을 포함한 의미가 되어 암에 관한 용어 정의가 무의미해지는 문제가 있다.
따라서,
평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적으로 보험약관을 해석해야 한다는 약관 해석 원칙 등에 비추어 볼 때,

원발부위 기준 조항의 악성신생물은 약관에 규정하는 악성신생물을 의미하는 것으로 해석되므로 갑상선암(C73)이나

기타피부의 악성신생물은 포함되지 않다는고 풀이된다.
그리고,
일반암 보험금보다 적은 갑상선암(C73) 진단비를 지급하려는 것은 회사는 보상하지 않는 사항 등 게약자나

피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다라고 정한 해당 보험약관에 반하므로

허용될 수 없다.

이상과 같은 점을 종합할 때, 보험사는 이미 지급한 갑상선암치료비와 별개로 암치료비를 지급할 책임이 있음.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡