인공관절 수술 후 재치환술을 받는 경우, 수술보험금 추가 지급이 가능할까요? (인공관절치환술, 재수술, 재치환술, 수술급여금)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

양쪽 무릎 인공관절 치환술 납입면제 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2010년 1월 경 ○ ○병원에서 인공슬관절 전치환술을 시행 받은 후 보험금을 청구하여 수술자금을 받고,

같은 해 10월 경 ○ ○병원에서 인공관절 재치환술을 받고, 보험금을 청구하였지만, 보험사는 이를 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

피보험자가 2010년 10월 경 시행 받은 인공관절 재치환술은 무릎 관절질환의 치료 목적이라기 보다는 과거 시행하였던

인공관절 전치환술 시 삽입하였던 인공관절 삽입기구의 문제로 인한 것이므로 수술자금의 지급은 불가함.

 

3. 판단

인공관절의 수명은 10년으로 평가되며, 마모와 통증이 수반되면 교환주기에 관계없이 재환술을 시행하고 있는 점,

피보험자 또한 무릎관절염에 대한 직접 치료 방법으로 인공관절 전치환술을 받았으나, 시술 1년여 만에

부정정열로 인한 삽입물의 이완이 발생하였는데, 이는 환자의 대퇴골 또는 경골에 변형이 심해 시술 시

충분히 교정하지 못하게 되어 인공관절 재치환술을 받은 것으로 보이는 점,

 

약관에서 정하고 있는 수술자금의 지급사유는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때로 정하고 있는데,

이 건 피보험자의 우측 슬관절염에 대한 치료가 인공관절 전치환술 및 인공관절 재치환술 이외 다른 치료방법을 찾기

어려운 점, 등을 감안할 때 보험사는 수술자금을 지급할 책임이 있다고 판단됩니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡