[실손보험] 한방진료비 보상 관련 검토(한의원, 한방병원)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

피부봉합술 수술 해당 여부 관련 검토

1. 상담신청 내용

일반외과에서 시행하는 수술은 수술자국이 생기기 때문에

한의원에서 약 8일 정도 통원을 하면서 피부 재생 침 치료를 받았습니다.
이 비용을 실손보험으로 처리하기 위해 보험회사에 보험금을 청구하였지만,
보험회사는 일반외과에서 한 것이 아니라서 보상되지 않는다고 하는데요..
보상처리되지 않는 것이 맞나요?

2. 검토 의견

(1) 귀하께서는 상해사고로 치료받다가 최근 모 한의원에서 피부재생 침 치료를 받았고,
진료비는 약 160만 원으로 전부 비급여에 해당합니다.
비급여 여부는 의료기관에서 발급한 영수증에 급여부분과 비급여 부분을 구분 표기하도록 되어 있으므로 이를 보고 알 수 있습니다.

(2) 실손보험은 보험 가입자가 질병, 상해로 입원 또는 통원 치료 시

보험 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품이고,
보상하는 의료비는 일반적으로 국민건강보험 급여항목 중 본인 부담액과 법정비급여 항목의 합계액입니다.
다만, 한방의료비에 대해서는 약관에 따라 그 지급 범위를 제한하고 있습니다.

(3) 귀하께서 2007년 6월에 가입한 실손보험 상품 약관에 의하면,
가. 한방병원 또는 한의원에 입원하여 치료를 받는 경우에 발생하는 입원의료비는 보상하지만,
나. 한방병원, 한의원의 통원의료비는 보상하는 손해에서 제외하고 있습니다.
즉 한방 입원치료 비용과 급여, 비급여 모두 보상하지만, 한방 통원치료 비용은 급여, 비급여 모두 보상하지 않습니다.
따라서 귀하가 한의원에서 피부 재생을 위하여 약 8일간 통원 치료한 피부 재생 침 치료 비용은 보상되지 아니합니다.

 

(4) 참고로 2009년 10월 이후 표준화되어 판매되고 있는 실손보험의 약관에서는

입원, 통원 구분 없이 한방 급여 치료비는 보상하지만, 비급여 치료비는 보상하지 않고 있습니다.

[실본보험] 화상 치료를 위한 레이저치료 청구 관련 사례

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