스테로이드 치료와 상해/재해 보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

​찜질방에서의 사망, 상해사망 재해사망 보험금 청구 관련 사례

 

익사추정과 상해사망보험금 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2004년 5월 경 건강보험계약을 체결,
2008년 11월~2009년 1월 기간 중 ★★병원에서 성산세포종 진단을 받고 두부 방사선 치료를 받았으며,
2009년 2월~2010년 4월 기간 중  ★★병원 등에서 뇌종양 수술 및 방사선 치료 후 발생한

심한 뇌부종 치료를 위해 스테로이드제를 처방받았습니다.
2012년 8월 경 "a"는 ★★병원에서 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사증으로 인공관절 치환술을 시행 받은 후,
2012년 9월 경 보험금을 청구하였지만, 보험사는 해당 보험금의 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

대퇴골두 무혈성 괴사는 스테로이드 치료의 부작용으로 발생한 것으로 추정되는 만큼

이 사고는 질병이지 상해라고 보기 어렵고, 설사 상해로 인정된다 하더라도 질병의 치료를 원인으로 하는 경우

약관상 보상하지 않는 손해인 '외과적 수술, 그 밖의 의료 처치로 인한 손해'에 해당하므로 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

대퇴골두 무혈성 괴사의 원인이 스테로이드에 의한 것이라는 사실에는 당사자 간에 다툼이 없기에

사고의 급격성, 우연성, 외래성 충족 여부만을 살피면 이를 모두 충족한다고 판단됩니다.

​

약관이 면책조항은 특정 의료 행위에 따른 사고 발생 가능성이 통상의 경우 보다 높다면

약관상 상해사고의 성립요건이 우연성이 결여되므로, 이를 보상 범위에서 제외한다는 상해보험의 당연한 특성을

부연 설명한 것이지 질병 치료를 위한 것은 모두 보상하지 아나한다는 의미로까지 확대해석하는 것은 불합리하다고

판단되기에 보험사는 해당 보험금을 지급해야 함.

---

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡