인공와우 이식 수술 장해보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

장해분류표에 없는 장해의 인정 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 보험을 가입하고 유지해 오던 중,
2015년 6월 경 계단에서 넘어지는 사고가 발생하였습니다.
해당 사고로 인하여 "a"는 우측 귀 인공와우 이식수술을 받았고, 양측 귀 전농 진단(청력장해 2급)을 받았습니다.
우측 인공와우 이식수술 이후 순음 청력검사 결과 42dB로 확인되었고,
보험사에 1억2천5백만원의 보험금을 청구하였지만,
보험사는 좌측 귀에 대해서만 5급 장해보험금인 375만원을 지급하였습니다.
 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 더 이상 호전이 어려울 정도의 상태였다면 장해 2급을 확정할 수 있겠지만,

이미 인공와우 이식수술을 시행하여 회복을 보였다면
충분한 치료를 시행한 후 영구적으로 고정된 현재의 장해상태를 기준으로 장해 등급을 산정해야 하므로,
장해 5급에 해당됨.
피보험자의 경우 인공와우 이식술로 인해 우측 귀의 청력역치로 완화되어 일정부분 회복되었으며,
담당 조사자가 피보험자를 면담할 때도 2m 전방에서 tv시청이 가능할 정도의 청력상태를 확인함.

 

3. 판단

일반인의 견지에서 볼 때,
피보험자가 인공와우 이식수술 후 보조기구 장착 등으로 우측 귀의 청력이 다소 회복되었다면,
이는 우측 귀의 청력기능 자체가 치료되었다기보다는 보조기구를 통해 청력기능을 보완한 것으로 보는 것이

합리적인 해석이며,
이는 의족이나 의수를 장착한 사람들이 일상생활에 큰 불편이 없이 살아가고 있다고 하더라도

이들이 신체상 장해가 없다고 보지 않는 사회통념에도 부합되는 해석입니다.
해당 약관의 장해등급분류해설을 살펴보면,
시력장해와 관련하여서는 교정시력을 기준으로 장해정도를 측정하도록 명시하고 있으나 청력장해에 대해서는 이에 대해 아무런 언급이 없어 청력측정시 교정청력을 기준으로 할지 자연상태의 청력을 기준으로 할지 여부가 불분명한 상태이고,
이와 같이 약관내용이 불명확하여 다의적으로 해석이 가능한 경우에는 ‘작성자 불이익의 원칙’에 따라

계약자에게 유리하게 해석해야 하므로 자연상태의 청력을 기준으로 장해등급을 산정하는 것이 타당하다고 보여지며,
상기 내용을 종합해서 판단해 볼 때,
보험사는 피보험자에게 1억2천5백만원을 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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피보험자가 인공와우 이식수술을 받지 않고 보험금을 청구하였다면 당연히 보험금이 지급될 수 있음에도
인공와우 이식수술을 먼저 받았다는 이유로 보험금이 지급되지 않는 것은 비합리적이라고 생각됩니다.
수술을 한 사람과 하지 않은 사람의 차이가 생기게 되고, 이러한 경우에 선의의 피해자가 생기는 것이며,
이것은 약관해석의 기본 원칙인 신의성실의 원칙에도 위배됩니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡