CI보험의 중대한 암의 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보통 보험을 가입할 때,
내 보험이긴 하지만 사실 제대로 꼼꼼하게 확인하고 가입하는 경우는 드물죠?
아마 설계사의 좋다는 설명만 듣고 가입하는 경우가 더 많을텐데요.
그러다 혹여 병원에 가야 할 일이 생기면 그때서야 부랴부랴 내 보험을 확인하게 됩니다.
그런데 만약 이런 경우라면 어떨까요?
내가 암보험을 가입을 하고 유지하던 중에 암으로 진단받은 경우,
물론 처음엔 많이 놀라고 힘들겠지만, 그래도 내가 가입한 암보험이 있으니

암보험을 통해 보상을 받으면 되겠다고 생각을 하겠죠..
그런데 내 생각과 다르게 보험사는 중대한 암이 아니라서 암보험금을 지급할 수 없다고 한다면?!
내가 아는 암은 다 중대한 것인데,
보험사의 약관의 기준에 의해 일반암과 중대한 암이 따로 구분되어 있었다면,
정말 난감하지 않을 수 없을거예요..
그래서 준비하였습니다.

오늘은 CI보험, 즉 중대한 암보험에 대해서 알려드릴게요~

 

약관상 중대한 암이란?
1. 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는

악성 종양을 말하며, 다음의 종양은 제외한다.

피부의 악성 흑색종 중 침범 정도가 낮은 경우	전암 상태 등 중대한 암에 해당하지 않는 경우
신체부위에 관계없이 병리학적으로 양성 종양	대장암 중 대장점막내암

 

사실관계 / 판단

- 사례(1)

1.사실관계
"a"는 2017년 8월 경 중대한 암으로 진단받은 경우 8천만원을 지급하는 보험을 가입하였습니다.
2019년 4월 경 "a"는 병원에서 자궁경부개대 흡인소파수술 시행받고,

소파수술 조직검사에서 부분 포상기태가 확인되었고,
주치의는 "a"의 병명에 대해 태반의 행동양식 불명 및 미상의 신생물(D39.2)로 진단하였습니다.
이후 "a"는 보험사에 암보험금을 청구하였지만,

보험사는 중대한 암에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2.판단
"a"가 진단받은 악성세포는 폐전이, 뇌전이를 포함한 타장기 전이가 가능하며, 치료하지 않으면 사망에 이르게 되므로,

조직학적으로 정확한 진단은 불가능하나, 임상학적으로 악성에 해당한다는 소견내용은 인정되나,
약관의 내용을 종합할 때, 악성암에 해당된다고 볼 수 없다.

​

- 사례(2)

1.사실관계

"b"는 2006년 6월 경 중대한 암으로 진단받은 경우 3,200만원을 지급하는 보험을 가입하였습니다.
2018년 5월 경 "b"는 병원에서 대장내시경 검사를 받고 직장에 용종이 발견되어 용종 절제술을 받았고,
주치의는 "b"의 병명에 대해 직장유암종, 행동양식 불명(D37.5)로 진단하였습니다.
이후 "b"는 보험사에 암보험금을 청구하였지만,
보험사는 중대한 암에 해당하지 않음을 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.
​
2.판단
해당 약관에서는 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 이라고 칭하고 있을 뿐, 침윤파괴적으로 증식한 이라고

정하지 않고 있는데, 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고,

주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 진단하는 것이며,
악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면, 당연히 그 악성조양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을

가집니다. 그러므로, 약관상 중대한 암에 해당함이 명백하므로 보험사는 보험금을 지급해야 하는것으로 판단됨.

---

 

유사한 사안을 비교해보았을때
보시는 바와 같이, 중대한 암에 대한 판결은 이렇게 다르게 나오기도 합니다.
그러나 중요한 것은 약관인데요.

우리가 가입한 약관을 어떻게 해석해야 하느냐가 이 문제를 해결할 수 있는 주요 포인트가 될 수 있습니다.
대법원은 약관해석에 대해,
보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로

보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 한다.

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등

당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.
고 판시하고 있습니다.
우리가 중대한 암을 판단함에 있어, 각각의 합리성을 주장할 수 있고, 다의적으로 해석이 가능한 경우에는

고객에게 유리하게 해석해야 합니다.

---

 

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡