봉합술 상해수술 청구 관련 사례(S618/창상봉합술/변연절제술)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2019년 3월 경 종합보험 계약을 체결하였습니다.
​2019년 4월 경 "a"는 톱질을 하다가 손목 및 손의 상세불명 부분의

열린상처(S618, 건강보험심사평가원 보험청구코드 SC022)를 입고,
★ ★ 병원 응급실에서 변연절제술 및 일차봉합술을 시행받았습니다.
"a"는 창상봉합술(변연절제술, S618)에 대하여 상해수술비를 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

이 사건의 보험약관은 보험금 지급사유에 해당하는 수술의 의미를 구체적이고 명확하게 정의하고 있으며,
"a"의 청구사항은 이 사건 약관의 수술이 아닌, 시술 또는 의료적 처치라 할 수 있는 것이므로

이 사건의 약관에서 정한 수술에 해당되지 않아 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

열상 등을 동반한 외상의 치료를 위한 창상봉합술(변연절제 포함)은 상처의 죽거나 오염, 손상된 조직을

수술용 가위 등으로 제거하고 상처를 봉합하는 행위입니다.
이러한 외상 봉합 과정에서의 변연절제술은 상처의 죽거나 오염, 손상된 조직이 제거되지 않고 남아있으면

감염 등의 합병증이 발생하거나 봉합이 지연되어 생체 조직이 불가피하게 손상될 수 있어 시행되는 중요한 치료단계이며,

즉, 창상봉합술(변연절제 포함)은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사된 조직이 완전히 제거되어

생체조직이 뇌출되었다는 증거로서 남은 조직에서 출혈을 확인하므로

그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당되고,
이후 상처를 봉합하는 행위로 이는 의학을 전공하고 훈련을 받은 면허자인 의사가 필요하다고 인정하여

직접적인 치료를 목적으로 의료 기구를 사용하여 생체에 대해 시행하는 치료 방법입니다.
따라서 창상봉합술은 죽거나 오염, 손상된 조직을 제거하는 행위와

상처를 봉합하는 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로

이 사건 약관의 수술의 정의 조항의 절단, 절제 등 조작에 해당됩니다.
한편 건강보험심사평가원은 부여된 보험청구코드(SC022)에 대해서

창상봉합술(안면과 경부 이외, 변연절제포함, 제1범위, 길이 2.5Cm이상~5.0Cm 미만)으로 분류하고,
실시 방법으로 조직을 수술용 가위로 제거, 피하층, 피부 등을 층별로 봉합을 시행한다고 기술하고 있는바,
이는 흡인, 천자와 같이 뚫거나 찌르는 방식이나 신경차단과 유사한 행위가 아니어서

이 사건 흡인 등 제외조항의 조치에 해당된다고 보이지도 않음.
이상과 같은 점을 종합해 볼 때 상처에 대한 이 사건 창상봉합술은 이 사건 약관상 수술에 해당한다고 할 것이므로,
이 사건 약관상 상해수술비를 지급할 책임이 있습니다.

---

법원은 갑상선 결절의 치료를 위해 받은 고주파열치료술에 대해 갑상선에 있던 결절을 태워 없어지게 함으로써

결절을 제거하여 치료함을 목적으로 하여 생체에 적제 조작을 가한 경우에 해당한다고 하여 수술보험금을 인정하였으며,
이소성몽고반점에 대한 레이저치료에 대해서는 선택적 광열분해 원리에 의하여, 색소에 선택적으로 흡수된 빛에너지가

열에너지로 전환해 해당 목표물만이 열에 의해 파괴되어 제거되는 것으로 이 역시 수술보험금을 인정하였습니다.
이뿐만 아니라,
자궁근종 조직을 응고시켜 근종을 괴사시키는 자궁근종 용해술,
저온물질을 이용하여 티눈에 대한 냉응고술에 대해서도 약관상 수술에 해당한다고 보았습니다.
약관상 수술의 정의에 대한 판단은 기존의 전통적 관혈수술에 국한된 것이 아닌,

좀 더 포괄적으로 해석해야 한다고 생각합니다.
약관에서도 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술 영역의 확대도 예정하고,

신의료기술평가위원회 등에서 안정성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술에 포함하고 있습니다.
따라서 약관에서 정의한 수술인지의 여부는,
절단, 절제 또는 흡인, 천자, 신경차단의 형식적인 존부만 살필 것이 아니라,
치료행위의 실질적인 내용을 가지고 판단할 필요가 있어 보입니다.

---

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡