방광의 제자리암종(D09.0) 일반암 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

방광암 보험금(C67.9) 관련 사례

결장의 제자리암(D010) 일반암 보험금 지급 관련 사례

안녕하세요~

여러분, 혹시 방광암(C67.9)으로 진단을 받았는데,
방광의 제자리암(D09.0)에 해당된다는 이유로 일반암 보험금을 받지 못하셨나요?
방광암(C67.9)으로 진단을 받았음에도 방광의 제자리암(D09.0)으로 판단하여

제자리암(상피내암) 보험금만을 지급 하거나,

방광의 제자리암(D09.0)으로 진단 받았음에도 일반암 보험금 대상이 되는 사례에 대해서 알려드리도록 할게요. 

1. 사실관계

"a"는 2021년 10월 경 방광암 진단을 받고 경요도 방광 종양절제술을 받았습니다. 조직검사 결과
비침윤성 요로세포암종, 고등급(NON-INVASIVE PAPILLARY UROTHELIAL CARCINOMA, HIGH GRADE)

진단을 받았으며, 임상의는 상세불명의 방광의 악성 신생물(C679)로 최종 진단을 하였고,
"a"는 해당 진단서를 발급 받아 보험사에 일반암 보험금을 청구하였지만,
보험사는 방광의 제자리암종(상피내암)에 해당됨을 이유로 이에 해당하는 보험금만 지급하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

보험약관의 보험대상이 되는 악성 신생물은 계약 당시가 아닌 진단 당시의 KCD에 의해야 하고,

"a"의 진단 당시 시행되던 KCD에 의하면 비침윤성, 즉 상피 내에 암종이 국한되어 상피 밖으로 침범하지 않은 암은

제자리암 또는 상피내암에 해당하므로 질병분류번호 D09.9에 해당함.

해당 보험 약관이 정한 일반암에 해당되지 아니하므로 일반암 보험금을 지급할 수 없음.

 

3. 판단

보험사는 어떠한 신생물이 악성신생물에 해당하는지 여부는 신생물의 조직학적 형태와

그 행동양식에 대한 병리학적 임상적 연구를 통해 정립되는 것입니다.
제4차 KCD에 유두상 이행세포 암종이 일반암으로 분류할 수 있어도 이는 예시에 불과할뿐,
같은 KCD 제4편 서론에 적시된 대로 정상소재의 암종, 상피내, 비침윤성, 비침범성이면 행동양식이 제자리암,
상피내암으로 분류할 수 있으므로 D090이 맞다고 주장하지만,
행동양식분류번호에 대한 일반론 보다는 개별적 형태분류번호가 우선시 되어야 하는 점,
비침습성이지만 고등급 방광암종으로 진행과 재발이 적지 않아 일반암으로 분류할 수 있는 점,
재발한 점 등에 비추어 보면, 일반암 보험금 지급 대상이 되는 것으로 판단됨.
그러므로 보험사는 기지급한 400만원을 제외한 3,600만원을 지급하라.

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방광암 진단비와 관련된 분쟁이 많이 발생하는 이유는 다른 암들의 비해 다툼의 여지가 많이 있기 때문인데요.
종양의 형태분류와 KCD, 침윤여부 등이 바로 그것입니다.
병원에서 진단을 내리는 임상의와 병리의사 사이에서도 이견을 보이기도 하며,
담당 주치의에 따라서도 판단이 달라지기도 합니다.
의학적인 해석이 다분할 순 있겠죠.
그렇지만,
우리가 가입한 보험은 약관 그대로의 해석을 통해 보상이 이루어지는 것으로,
상기 내용에 의해 좌지우지될 순 없으며,
약관에 명시된 방법으로 암의 진단확정이 이루어졌는지, 해당 진단이 지급사유에 해당이 되는지 등을 검토해서,
지급사유에 해당이 된다면, 보험사는 보험금을 지급해야 하는 것이죠.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡