방광암 보험금(C67.9) 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

방광의 제자리암종(D09.0) 일반암 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 암보험을 가입하였습니다.

방광암(C67.9)에 해당한다는 진단을 받은 후, 해당 일반암 보험금을 청구 하였지만,
보험사는 상피내암에 해당한다는 이유로 일반암 보험금(방광암 C67.9)지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"의 주치의 진단은 임상의 진단으로서 병리과 전문의에 의한 진단 확정이 있었던 것이 아니라,
병리과 전문의에 의해 조직 검사 또는, 미세바늘흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 내려졌다고 볼 증거도 없음.
또한 다른 병리과 전문의에 대한 의료자문결과 이 사건 종양은 비침윤성 유두상 요로상피암(Non-invasive papaillary urothelial carcinoma)으로 판단이 되고, 이는 한국표준질병사인분류 질병코드 D09.0인 방광의 상피내암에 해당.
그러므로 상피내암에 대한 보험금만 지급할 책임이 있으며 이는 이미 지급을 하였으므로,

일반암(방광암 D67.9) 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

조직병리진단 결과에 나타난 방광요로상피암, 고도(papillary urothelial carcinoma, high grade)는 방광암을 의미하고,
*ICD-10에서 C67.9는 표재성 방광암(carcinoma of the urinary bladder, superficial)을 포함합니다.

*침윤이 없는 요로상피암을 의미하는 표재성 방광암도 C67.9에 해당,

ICD-10에서 D09.0은 방광암 중 특수한 형태인 상피내암을 지칭함.
이는 flat tumor에 해당하는 것으로 이 경우 조직검사 소견에서 "carcinoma in situ"로 명확히 표시함.
따라서, 침윤이 확인되지 않았기 때문에 상피내암(D09.0)에 해당한다는 논리는 적절치 않음.
보험약관을 해석할 때에는 *신의성실의 원칙에 따라서 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로

해석하되, 개개 계약당사자가 기도한 목적 또는 의사를 참작함 없이, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로

객관적이고 획일적으로 해석하여야 하며, 이와 같은 해석을 거친 후에도 그 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의

해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다.

제6차 개정 한국표준질병사인분류에는 어느 정도의 침윤이 있어야 종양에 침범성이 있다고 보아 암으로 분류하는지에

대한 구체적인 언급이 없기 때문에, 해당 사건은 상피내암이 아니라 방광암(C67.9)에 해당.

보험사는 해당 보험금을 지급할 책임이 있습니다.

 

*침윤 : 염증이나 악성 종양 따위가 번지어 인접한 조직이나 세포에 침입하는 일

* ICD-10 : 질병 및 관련 건강 문제의 국제 통계 분류(ICD) 10차 개정판으로, 세계 보건 기구에서 질병과 증상 등을 분류해 놓은 것

*신의성실의 원칙 : 계약 관계에 있는 당사자들이 권리를 행사하거나 의무를 이행할 때 상대방의 정당한 이익을 배려해야 하고

신뢰를 저버리지 않도록 행동해야 한다는 원칙.

---

암의 진단확정은 조직검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에

의해 내려져야 합니다.
병의 진단은 의사에 의해 내려지는 매우 전문적이고 기술적인 영역에 속하는 문제이기 때문에,
그 의사에 의한 진단 내용뿐만 아니라 진단 절차에 대해서도 그 과정이 현저히 부적절하다는 등의 특별한 사정이 없다면

의사의 견해를 존중해야 합니다.
병리 전문의사의 병리조직검사결과보고서 등을 토대로 임상의사가 진단서에 병명을 기재하였다면, 이는 약관에서 정한

병리학적 진단 즉, 암의 진단확정으로 볼 수 있습니다.

---

보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡