결장의 제자리암(D010) 일반암 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

방광의 제자리암종(D09.0) 일반암 보험금 지급 관련 사례

결장의 제자리암 (D010)

결장의 제자리암(D010)은 CIS(carcinoma in situ) 상피내암종(제자리암종)으로 암세포가 상피 안에서만

세포분열을 반복하는 전이성이 없는 암을 말하는데요.
결장의 제자리암(D010)은 대부분 특별한 증상이 없기때문에 우연히, 건강검진 등을 한 후에 발견되는 경우가

대다수 입니다. 다만, 제자리암을 치료없이 두면 시간 경과에 따라 침윤으로 발전하게 될 가능성이 높아져

절제를 통해 치료를 하게 되며, 절제하면 대부분 완치가 됩니다.

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제자리암(상피내암) D010으로 진단을 받으신 분들이 궁금한 부분 중에 하나가

일반암으로 청구가 가능한지에 대한 부분일텐데요.

그도 그럴것이, 제자리암(상피내암) D010 과 일반암은 보험금에서 차이가 크기 때문입니다.
결장의 제자리암(상피내암) D010은 일반암 보험금의 10~20%만 지급하고 있어요.

결장의 제자리암종(D010)이 일반암으로 인정받으려면 조직검사지의 검토가 우선되어야 하는데,
이는 침윤의 정도에 따라 해석이 달라질 수 있기 때문입니다.

만약,
피보험자가 보험사에 일반암의 청구를 주장하게 된다면,
보험사는 해당 D010 질병코드를 일반암 청구 요건에 맞도록  C코드로 변경해오라 요구할 것입니다.
C코드로 변경해 온다면 지급을 하겠다는 것인데요.
그러나, 아무리 주치의를 찾아가 이런저런 사정을 얘기하고 C코드로의 변경을 요청한다 하더라도,
C코드로의 변경은 불가해요.
의사의 진단은 조직검사를 기초로 하고 있기 때문이고,
조직검사지상 D코드로 판명이 되었다면, C코드로 변경할수는 없는 것이지요.
또한 대한병리학회에서도 점막하층까지 침윤하지 않은 점막내암(Intramucosal adenocarcinoma)에 대해서는
악성암으로 인정하지 않고 있습니다.
이러한 부분들이 결장의 제자리암(D010)과 관련된 분쟁이 되는 쟁점 요소이구요..
그러나 보험금 청구라는건, 의학적 판단과 더불어 약관 및 법리적 해석도 포함하고 있습니다.
복합적으로 해석해야 되는 것이며, 그 해석이 다의적인 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 하는 것이죠!

 

그러니 우리 모두
포기하지 마시고,
소중한 보험금 찾아요♡