3대 장애진단비 선천적 질환 거절 보험금 관련 지급 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"b"의 모 "a"는 태아보험을 가입하였습니다.
질병고도장해(1, 2급)시 10년간 매년 1,000만원, 질병중증장애(1, 2, 3급) 10년간 매년 500만원,
3대 장애진단비(시각, 청각, 언어)시 1,000만원을 지급하는 보험.
"b"는 출생한 후 신생아 태변흡인으로 입원치료를 받았고,
달리 분류되지 않은 간비대라는 진단하에 ★★병원에서 치료를 받았으나,
이로 인하여 뇌병변 1급장애 진단을 받았고, 장애인 등록을 하였습니다.

★★병원에서 언어장애 진단을 받은 이후, 모 "a"는 질병고도장해 보험금, 질병중증장애 보험금,

3대 장애진단비를 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"b"의 장애는 선천적 질환 또는 장애에 해당한다고 할 것인데,
이 사건 각 특별약관에 의하면, 선천적 질환은 보상하지 아니하는 손해로 정하고 있기에,
보험금을 지급할 의무가 없음.

 

3. 판단

이 사건 특별약관에서 선천적 기형, 선천적 질환에 근거한 상병에 대하여는 보상하지 아니한다고

기재되어 있는 사실은 앞서 본 바와 같음.
진료기록감정촉탁 등을 종합할때, 출생 시부터 전신 염증, 간헐적 발열, 뇌수막염 등을 의심할 수 있는 소견이 발견되었고,
간비 비대(간과 지라가 함께 커진 상태) 및 CRP 상승이 동반되어 선천성 바이러스 감염이 의심된 사실,
유전자검사 결과와 종합할 때 크리오피린 관련 주기적 증후근의 증상으로 볼 수 있는 사실은 인정되지만,
보험계약 당시에 해당 내용에 대한 설명이 있었던 것으로 보이지는 않으므로,
보험사는 피보험자의 모 "a"에게 청구 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

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보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 보험설계사는 보험계약의 체결에 있어 보험계약자에게

보험상품의 내용, 보험요율 체계, 보험자의 면책 사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시,

설명하여야 하고,
보험자가 만일 이러한 의무를 이행하지 않은 경우에는 보험계약의 내용을 주장할 수 없습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡