자궁경부 봉축술에 대한 실손보험 지급 관련 사례(N883/출산실손보험/실비보험)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2009년 8월 경 보험계약을 체결하였습니다.

2017년 1월 경 자궁경부무력증으로 자궁경부봉축술을 시행 후, 보험사에게 질병입원 의료비 및

16대 질병수술비를 청구하였지만, 보험사는 보험약관상 임신, 출산, 산후기 질병은

보상대상이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

진단서상 진단은 조기분만을 동반한 조기지연진통(O42.90), 둔부태위에 대한 산모관리(O32.1)

자궁경관부전에 대한 산모관리(O34.31)인데, 표준화 전 체결 약관의 ‘보상하지 않는 손해’ 는

‘임신, 출산(제왕절개를 포함합니다) 및 산후기.
단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.’ 로 규정하였으나,
2012년 8월 21일 계약 갱신으로 변경된 이 사건 표준약관은 ‘보상하지 않는 손해’로

‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)’는 보상하지 않는다고

규정하고 있을 뿐,
‘단 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다’ 라는 내용이 삭제되었으므로
질병으로 인한 경우와 관계없이 보험금 지급 대상이 아니며,
"a"의 산부인과 과거병력 확인과 주치의 소견 확인이 필요하고, 이에 대한 진행이 불가능한 경우
진단의 적정성과 의학적 소견에 대한 제3의 의료기관을 통한 자문이 선행되어야 함.

 

3. 판단

이 사건 보험계약 질병입원의료비특약의 면책사유로 규정된 임신, 출산 및 산후기라 함은,
임신에 따라 출산 후에 이르기까지 발생하는 산모의 자연스러운 신체적 변화에 대하여

통상적으로 이루어지는 일련의 의학적 검사, 진단 및 처리 등을 의미하는 것으로 봄이 상당함.
이와 달리 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 증세 내지 질환이라도 그것이 임신에 따라
통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라면 면책사유 내지 면책질병으로 볼 수는 없다.
(서울중앙지방법원 2009.11.25. 선고 2009가합79519 판결 참조).
자궁경부 무력증은 임신 동안 태아를 자궁 내에 유지하는 자궁경부의 근육이 약해져 임신 도중
자궁 문이 열리면서 양수가 파수되거나 태아가 배출될 위험이 있는 질병을 말하는데,
전체 분만의 0.05~2%에서 발생하고, 국제질병분류번호는 ‘N883’이다.
위와 같은 자궁경부 무력증의 내용이나 발생빈도 내지 원인 등에 비추어 볼 때,
이는 임신 중에 비로서 발생하거나 문제가 되는 질환이지만, 그것이 임신에 따라
통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라는 점에서,
이 사건 보험계약 질병입원의료비특약 면책사유의 단서

‘회사가 보상하는 질병으로 인한 경우에는 보상한다’에서 정한 질병에 해당하는 것으로 볼 수 있으므로,
보험사는 자궁경부봉축술에 따른 질병입원 의료비 보험금을 지급하는 것이 상당함.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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