흉선종 (D38.4/ D15.2/ C38.1) 암보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2013년 3월 경 암으로 진단시 30,000,000원을 지급하는 암보험을 계약하였습니다.
"a"는 2015년 1월 경 ★ ★ 대학병원에서 흉강경하 흉선절제술을 받았고,
이후 조직검사에서 Benign neoplasm of mediastinum(종격의 양성신생물) 질병코드 D38.4로 확인되었습니다.
병리전문 의사는 Thymoma type(흉선종 AB형)으로 진단하였고,
의사 "b"는 "a"의 임상적 병명 종격의 양성 신생물, 국제질병분류펀호 D15.2로 진단하였습니다.
이후 최종병명 흉선종, 국제질병분류번호 C38.1로 진단하였고,
이를 근거로 "a"는 보험사에 보험금을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"의 질병에 대한 암 진단 여부는 "a"가 이 사건 보험금을 청구한 2015년 1월 경을 기준으로
당시 시행되고 있던 제6차 한국표준질병사인분류가 적용되어야 하고,
그에 따라 "a"의 진단명은 경계성 종양에 해당하므로 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

"a"의 질병이 "암"에 해당하는지 여부
위 인정사실 및 앞서 든 증거, 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, "a"의 질병은
이 사건 보험계약에서 정한 "암"에 해당한다고 판단됨.

(1) 주치의 "b"는 2015년 1월 13일 임상적 추정으로 "종격의 양성 신생물"로 진단하였지만
2015년 1월 14일 보고된 병리과 조직검사결과 등을 반영하여 2015년 1월 20일 "흉선종"으로 최종 진단함.

(2) 대한의사협회에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면,
- 2015년 1월 9일 수술 당시 피고의 흉선에 있는 종양은 흉막과 유착이 없는 9×7×6cm의 크기

(병리과에서 측정한 크기는 8×6×5cm)로서 주위 조직을 침범하지 않았음.

그러나 주위 조직 침범은 악성의 병기 결정에 이용되는 기준이고, 악성과 경계성을 나누는 기준은 아님.

- 조직슬라이드 재판독한 결과
"Thymoma, WHO type AB with extensive cystic changeand dystrophic carlcification
(흉선종, type AB, 광범위한 낭포성으로 변화와 비정상조직석회화를 동반)"으로 판독되었고,
이는 병리조직검사보고서의 내용과 일치. 나아가 조직슬라이드 재판독 결과 일부에서
capsule 침범과 림프관침윤이 의심되는 소견도 관찰됨.

- 2015년 개정된 세계보건기구(WHO) 작성의 국제질병분류(ICD)에서는 모든 흉선종(Thymoma)의

생물학적 행동양식 코드를 "/3, malignant tumor"(악성종양)로 재정리하였고,

이는 종양학국제질병분류(ICD-O) 분류에도 적용됨.
이전 분류에서는 흉선종의 악성도가 조직학적 분류와 관련이 있다고 하여,
WHO type A, AB, B1, B2, B3, C(thymic carcinoma)의 순으로 진행하여 갈수록 악성도가 증가한다고 알려져 있지만,
조직학적 유형 A도 전이 가능성이 있기 때문에 개정 분류에서는 흉선종을 악성으로 분류한 것임.

주치의 "b"는 조직검사결과 등을 종합하여 피고의 최종 병명을 전종격의 악성신생물(C38.1)로 진단하였는바,
이러한 진단이 합리성을 결여하였다거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 것으로 볼 만한 사정도 없음.
​따라서 보험자는 이 사건 보험계약에 따라 피보험자에게 암진단비 30,000,000원의 보험금을 지급할 의무가 있다.

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2015년 개정 이전 세계보건기구(WHO) 분류에 의하면 조직학적으로 type AB는 8582/1 경계성으로 분류되었지만,
현재의 WHO 분류에 의하면 type AB는 악성에 해당합니다.
이는 흉선종이 재발을 포함한 전이 가능성이 있기 때문에 기본적으로 악성으로 보는 것인바,
"a"의 질병은 type AB의 악성에 해당합니다.
한국표준질병사인분류는 세계보건기구(WHO)가 작성한 국제질병분류 체계를 근간으로 하고 있고,
암보험 약관에는 제7차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는
변경된 분류표에 따라 보상한다고 규정하고 있습니다.

약관의 해석은,
신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되,
개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로
객관적 · 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고
그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.
(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조)고 판시하고 있습니다.
즉, 약관의 내용이 다의적으로 해석이 되는 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 하는 것입니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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