도수치료 실손보험 청구 관련 검토(과잉진료 여부)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

백내장 수술비 실손보험 관련 사례

1. 상담신청 내용

부친이 뇌경색으로 인한 마비 증세로 장해 2급 진단을 받았으며, 마비의 회복을 위하여 도수 치료를 받고 있습니다.

진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았지만,
1년 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서 지급을 보류하고 있는데,
이러한 지급 보류가 타당한 건가요?

 

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험의 질병보장은 '질병으로 인하여 병원에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 경우'

보상하도록 규정되어 있는데,
이때의 치료는 질병과 상당 인과관계가 인정되는 범위를 충족하여야 하는 것으로 해석되고 있습니다.
따라서 보험회사는 상당 인과관계 등 보험금 지급사유에 대한 조사나 확인을 할 필요가 있는바,
계약자나 피보험자 또는 보험수익자는 이러한 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단,

경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다.

(2) 따라서 보험회사는 뇌경색 진단 후 1년까지의 도수 치료에 대하여는

질병으로 인한 치료로 인정하여 보상을 하였으나,
그 이후 도수치료에 대하여는 해당 질병과의 상당 인과관계가 인정되는지를 검토하기 위하여

조사 협조를 요청한 것으로 이해됩니다.

 

(3) 청구권자는 개인정보 제공 동의를 하지 않고 보험회사에서 판단 및 검토할 수 있는 자료를 직접 제출할 수도 있으나,
개인정보 제공 동의를 통하여 보험회사가 직접 자료를 수집할 수 있도록 하는 것도 가능하며,
이 경우 높은 편의성 및 이를 통한 신속한 의사결정을 할 수 있는 장점이 있습니다.

(4) 보험금 지급사유의 조사 및 확인에 따라 보험금 지급기일을 초과하는 경우에는

보험회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액에서 가지급금을 청구할 수 있으며,
지급보험금이 지연된 이자에 따라 약관에서 정한 보험계약 대출이율 및 가산이율을 더하여 지급하여야 합니다.

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실손보험 청구와 관련하여,
도수치료 외에도 하이푸 수술이나 백내장 등 관련 분쟁은 계속해서 증가하고 있습니다.
이는 보험사에서 청구건을 보는 시각과 계약자나 피보험자의 입장에서 보는 청구 사유에 있어 차이가 있기 때문입니다.
보험사는 입원의 정당성, 치료의 필요성, 수술의 적응증 등 다양한 사유로 면책을 주장합니다.
그러나 피보험자의 입장에서 보면,
병원에서 치료나 수술이 필요하다는 의사의 소견을 무시한 채 치료를 미룰수는 없겠지요.
즉 보험사는 상당한 인과관계나 필요성에 대해서 피보험자가 아닌,
병원이나 주치의를 통해 확인하는 것이 옳다고 생각합니다.
그러나 보험사는 이러한 절차를 거치지 않죠.
예전에는 그래도 주치의와의 면담을 통해 사건을 해결하는 경우도 있었지만,
현재는 보험사 자체 자문을 통해서만 문제를 해결하려고 합니다.
안타까운 현실이지만 또 보험사의 행태에 대해서 비난만 할 수 없는 과잉진료의 현실도 분명 존재하긴 합니다.
부디 청구전에 이런 문제에 대한 대비를 철저히 하여 청구하시면 좋겠습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡