백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

다초점 백내장 수술 후 부작용 발생에 따른 손해배상 관련 사례

백내장 수술비 실손보험 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2009년 12월 경 질병보장이 포함된 보험을 가입하였습니다.
"a"는 노년성 핵백내장(양안) 진단을 받았고, 치료를 위해 안과에서 두번에 걸쳐 백내장 초음파 유화술, 후방인공수정체 삽입술을 받았는데, 진료기록지에는 각각 6시간 동안 입원한 것으로 기록이 되어 있습니다.
이후 "a"는 위의 치료 내용에 대하여 종합입원 의료비를 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"가 노년성 핵백내장(양안) 진단의 적정성을 입증하지 못함.
다초점 인공수정체삽입술은 국민건강보험 비급여 대상인 고가의 다초점 렌즈를 삽입하는 것이고

백내장으로 인한 치료와는 별개로, 추가적인 시력개선의 목적을 위한 것이라고 보아야 함.

그러므로 보험약관에서 규정하고 이는 보상하지 아니하는 손해에 해당됨.
그리고, 안과의원에서 6시간 이상 실제로 체류하지 않음.  6시간 이상 체류하였다 할지라도 처치나 수술 후 연속하여

6시간 이상 의료진에 의하여, 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나, "a"의 증상, 진단 및 치료내용과 경위 등을 종합해

보았을 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하지 않고, 종합입원의료비 특별약관에서 보장하고 있는

입원에 해당하지도 않음.

 

3. 판단

보험금 지급책임이 없다는 사실을 보험사가 주장 및 입증을 하여야 하므로 이런 견지에서 보험사의 주장을 판단합니다.
"a"가 노년성 핵백내장 진단을 받은 후, 그 치료를 위해 백내장 초음파 유화술과 후방인공수정체 삽입술을 받았음이

인정되는 바, 위 진단이 잘못되었다거나 위 삽입술이 백내장 치료에 필요하지 않은 진료라고 인정할 증거가 없으며,
그 과정에서 삽입한 다초점 렌즈가 비급여 대상 또는, 고가라는 이유만으로 안경이나 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한

시력교정술에 해당한다고 단정할 수 없습니다.
6시간 동안 수술을 받은 당일 안과의원에 체류하였음이 인정되는 반면,
수술 후 연속하여 6시간 이상 의료진에 의해 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나

그 치료의 실질이 입원치료에 해당하지 않는다고 볼 만한 증거도 없고,
"a"가 지급받은 보험금이 부당이득에 해당한다고 할 수 없기에 보험사의 청구를 기각함.

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백내장 다초점렌즈삽입술의 경우 2022년 3월까지 실손보험을 청구하신 분들은 대부분 지급을 받으셨고,

이후에 청구하신 분들 중 대다수는 보험금을 제대로 지급받지 못했습니다.
보험사의 보험금 부지급 사유는 회사마다 조금씩 다르겠으나,
보통은 보험사의 자문을 통해 수술의 적정성에 문제를 삼는다거나, 입원이 아닌 외래가 가능한 치료로 구분해

외래 한도액(25만원)만 지급하고 종결처리​하는 경우가 많았습니다.
피보험자 입장에서는 병원에서 수술이 필요하다는 소견에 의해 수술을 시행하였음에도

보험금을 지급받지 못하는 억울한 상황에 놓이게 되었지요..
이와 관련된 상황이시라면, 위의 사례를 통해 비교해 보시고, 적용할 부분은 적용하셔서 도움이 되셨으면 해요~!

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡