건강검진 대장내시경 용종 절제술 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

 

용종제거술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정 여부 관련 사례

 

건강검진비용 실손보험 청구 관련 검토

1. 사실관계

"a" 는 2018년 8월 경 보험가입.
2018년 12월 경 폐암으로 진단받은 후 보험사로부터 보험금을 지급받았습니다.
그러나, 보험사는 "a" 가 2018년 4월 경 일반 건강검진-대장내시경 도중에 0.4cm 크기의 용종을 제거한 사실을

알리지 않았다며, 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

대장내시경 검사 도중 용종을 제거한 것은 이 사건 보험 청약서 질문표의 수술에 해당함에도 ​불구하고

이 부분을 알리지 않은 것은 고지의무 위반으로 보험계약 해지가 정당함

 

3. 판단

보험자가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는,
보험계약자 또는 피보험자가 고지의무 있는 사항에 대한 고지의무의 존재와 그러한 사항의 존재에 대하여 이를 알고도

고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 증명되어야 합니다.
여기서 '중대한 과실'이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을

잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다.
건강검진 결과표에 '대장내시경 검사 중 조직검사로 제거되었습니다'라고만 기재되어 있을 뿐

수술이라는 언급은 전혀 없고 담당의사도 수술로 설명한 사실이 없는 점, 

의무기록지에도 수술이라는 표현이 전혀 없는 점 등을 고려할 때,

피보험자에게 중대한 과실이 있었다고 보기 어려우므로,

고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한 것은 부당할 것입니다.

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일반 건강검진의 대장내시경은 수술실이 아닌 일반검진센터에서 진행하기 때문에

피보험자가 수술이라고 생각하기 어려운 부분이 있습니다.
고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는,
계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 있어야 합니다.
보험사는 이러한 부분까지 조사하지 않고, 자의적 해석만으로 보험계약을 해지하는 경우를 종종 보게 되는데요.
보험사의 자의적 해석에 의해 고지의무위반으로 계약이 해지 되셨다면,
혼자 고민하지 마시고, 전문가와 상담해 보시길 권해드려요~

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡