난소경계성종양 D39.1 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

동시에 수술한 경우 각각의 보험금 받을 수 있어요. (자궁적출술, 난소난관절제술, 2개이상 수술)

1. 사실관계

"a" 는 2004년 6월경 본인을 피보험자로 하여 보험계약을 체결하였습니다.
2010년 9월경 ★★병원에서 난소경계성종양(D39.1)을 진단 후, 난소낭종 절제술을 시행,
조직검사결과 악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종으로 진단을 받았습니다.
이후에, 보험사에 해당 보험금을 청구하였으나 경계성 종양에 해당하는 진단금 6,000,000원만 지급하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

당해 피보험자의 진단내용은 악성 경계형의 유두상 장액성 낭선종(D39.1)으로

이는 경계영역성 난소종양이어서 해당 약관상 보장되는 암의 정의에 부합한다고 보기 어려움.
피보험자의 진단이 이루어진 현 시점에서는 경계성 종양에 해당되므로 해당 약관이 달리 해석될 가능성이 없어,

경계성종양 진단금을 지급하는 것이 타당함.

 

3. 판단

당해 보험약관에서 암은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병으로

여성 생식기관의 악성신생물(C51~C58)을 포함한다고 정하고 있습니다.
암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 희하여 내려져야 하고,
이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 정하고 있는데,
우선 제4차 한국표준질병사인분류를 확인한 결과 피보험자가 진단받은 악성 경계형의 듀두상 장액성 낭선종을

악성신생물(C56)으로 분류하고 있어 당해 보험약관에서 정한 여성 생식기관의 악성신생물(C51~C58)에

해당된다는 사실이 확인되었고, 의학연구소의 병리검사 결과서를 확인한 결과 암의 진단확정은

해부병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 조직검사를 통해 이루어진 것으로 확인되어

피보험자의 진단내용(D39.1)은 해당 보험약관에서 정한 암 진단자금 지급대상이 되는 것으로 판단.

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D39.1은 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물로 정의합니다.
일반적으로 조직검사 결과지상에는 'borderline mucinous tumor'로 표기되고,

경계형 점액성 종양으로 상기 코드가 부여되는 것입니다.
보험회사는 현 시점의 제8차 한국표준질병사인분류상 경계성으로 분류되어 있기 때문에

경계성에 해당하는 보험금을 지급해야 한다고 주장합니다.
그러나, 암의 해당 여부를 가리는 것은 약관의 내용에 따라 해석해야 하는 것이며,

이는 약관의 문언을 축소해석하여 계약자에게 불리하게 해석할 수 없습니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡