용종제거술 후 받은 내시경적 지혈술의 수술급여금 인정 여부 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

건강검진 대장내시경 용종 절제술 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 ★ ★병원에서 2009년 9월 경 대장내시경적 용종절제술을 하고

10월경 내시경적 지혈술을 시행받은 후에 수술급여금을 청구하였지만,

보험사는 지혈술에 대한 수술급여금 지급을 거부하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

당해 보험약관에서 정하는 Fiberscope에 의한 복부장기수술은

시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 하고 있어 그 기간이 경과되지 않았기 때문에,

2009년 10월 경 시행 받은 수술에 대해서는 수술급여금 지급이 불가함.

 

3. 판단

수술특약 약관에서는 Fiberscope에 의한 복부장기수술을 수술의 종류로 분류하되

시술 개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 정하고 있습니다.

본 건에서 피보험자가 2009년 9월 경 Fiberscope에 의한 용종절제술 후

동 급여한도일 경과 이전인 2009년 10월 경 재차 Fiberscope에 의한 지혈술을 시행 받은 것은 사실이지만,

일반의 의료경험칙상 대장의 용종을 제거하는 경우 이로 인한 출혈 및 지혈술이 필요하고,

이러한 일련의 수술과정을 연속선상에서 이루어지는 것으로 봄이 상당한 점 등을 감안할 때

본 건 피보험자의 2009년 10월 경 내시경적 지혈술이 당해 보험약관에서 정하고 있는 수술급여금의

지급사유를 충족한다고 보기 어려움.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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