이뮨셀 암의 보조치료제로 인정, 보험금 지급 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2009년 2월 경 입원 및 실손의료비 보험을 가입하였습니다.
2010년 2월 경 폐암 진단을 받고 병원에서 우폐상엽절제술을 받았고,
2013년 9월 경 림프절 전이가 확인되어 경구용 표적항암제인 이레사를 투약 받았습니다.
2014년 11월 경부터 2016년 11월 경까지 병원에서 입원치료를 하고,
"a" 는 입원기간 동안 이문셀, 셀레나제, 유니씨주, 비오엔주, 신델라주 등의 약물 치료를 받았습니다.
이후, 질병입원비 및 질병입원읠뵤 합계 8,300여만원을 청구하였지만,
보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

이 사건 입원 당시 "a" 가 받은 이뮨셀, 셀라나제, 유니씨주, 비오엔주, 신델라주 약물치료는

이 사건 보험계약에서 보상하지 않는 손해인 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비이기 때문에

보험금 지급 대상이 되는 질병의료비라고 볼 수 없으므로, 보험금을 지급할 수 없음.

 

3. 판단

의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준 그리고 자기의 지식경험에 따라

적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가집니다.

주치의가 이뮨셀이 미세잔존암 상태를 치료하여 완치 가능성을 높이는데 도움이 된다는 판단 하에

이뮨셀을 투약하였다고 의학적 소견을 밝히고 있는 점,
수술 후 이상 소견이 발견되지는 않고 있고, 이뮨셀 투약이 암의 직접적인 치료에는 해당되지 않는다고는 하나,
"a" 의 암 수술과 관련하여 "a" 가 겪고 있는 각종 증상의 개선과 암의 치료를 위하여 투여된 것으로 봄이 상당한 점

등의 사정을 고려하면, 이뮨셀 투약비용이 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 등

이사건 보험 약관에서 정한 보상하지 아니하는 손해에 해당된다고 볼 수 없고,
해당 보험 약관에서 보상하는 손해인 질병입원의료비에 해당한다고 보는 것이 타당함.
그러므로, 보험사는 피보험자의 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됩니다.

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이뮨셀은 식약청 허가상에 표시되지 않았지만,
폐암의 적절한 보조치료로 사용되고 있고, 장기 투여에서 부작용도 드물다고 알려져 있습니다.
치료 효과가 어느정도 인정되고,
주치의의 판단하에 투여된 약물에 대해서는 보험사가 너그럽게 인정해 줬으면 하는 바램입니다만,
보험금의 지급 결정을 약관에 의해 판단해야 하는 보험사의 입장에서 다툼의 요소가 있는 것도 이해할 수는 있습니다.
그러나 이뮨셀 만큼 그 다툼이 어는 정도 종결되어 지지 않았나 싶어요.
유사한 사례로 보험금 지급이 거절되신 경우라면, 아래 배너를 통해 도움 받으시길 바랄게요~

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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