동시에 수술한 경우 각각의 보험금 받을 수 있어요. (자궁적출술, 난소난관절제술, 2개이상 수술)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

자궁경부 봉축술에 대한 실손보험 지급 관련 사례(N883/출산실손보험/실비보험)

동시에 수술한 경우 각각의 수술보험금을 받을 수 있을까요?

받 을 수 있 습 니 다!!

1. 사실관계

"a"는 2007년 12월 경 보험 계약을 체결하고 유지해 오던 중에 2010년 5월 경 위암진단을 받고,
같은 해 6월 위암 수술을 받으면서 자궁근종에 따른 자궁적출술과 좌측 난소난관 절제술을 시행 받았습니다.
피보험자의 경우 위암수술을 하면서 자궁근종치료 목적으로 자궁적출술을 받았고,
마취 횟수를 줄이기 위해 동시에 수술을 하였습니다.
이에 각각의 수술보험금에 해당하는 보험금을 청구하였지만,
보험사는 둘 중 높은 수술보험금만을 지급하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

보험 약관상 동시에 수술을 할 경우에는 수술비가 높게 지급되는 수술에 한하여 보험금을 지급한다고 약관에서

규정하고 있고, 위암 수술에 대한 보험금을 지급한 것임. 그러므로 피보험자의 주장을 받아들일 수 없음.

 

3. 판단

보험사는 보험 약관상 동시에 수술할 경우 그 중 금액이 높은 수술에 대한 보험금만을 지급하도록 규정되어 있음을

이유로 피보험자가 위암과 자궁적출술을 한 것은 사실이라고 하더라도 위암 수술에 대한 보험금만 지급한 것은

적절하다고 주장하고 있습니다.
동 약관의 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 인고 치료목적이 다른

독립적인 수술을 받는 경우도 각각의 수술을 인정하는 것으로 해석하는 것이 신의칙에 부합한다고 볼 수 없는 점,

그리고 현재 판매되고 있는 보험상품의 경우, 독립적인 수술인 경우 동시수술이더라도 각각 보상을 하고 있는 점 및

특히 피보험자가 현재까지 항암치료를 받고 있는 환자인 점 등을 종합적으로 볼때, 보험사는 피보험자에게

자국적출술과 관련된 보험금을 지급하는 것이 상당하다고 판단됩니다.

 

참고

1. 대전지방법원 1999년 1워 1일 선고 99가소314판결
자기신체사고보험약관 중 타차량과의 사고로 상대차량이 가입한 자동차보험의 대인배상 규정에 의해

보상받을 수 있는 금액을 사망보험금에서 공제하도록 한 약관이 약관의 규제에 관한 법률제6조에 의해

무효하고 한 사례.

 

2. 춘천지방법원 2002년 7월 11일 선고 2001가합543판결
보험약관의 '주민등록상 동거중인 친족'이라는 피보험자에 관한 요건을 주민등록이 함께 기재되어 있진 않지만

동거중인 친족도 포함하도록 수정해석한 사례.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡