장해분류표에 없는 장해의 인정 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

인공와우 이식 수술 장해보험금 지급 관련 사례

1.사실관계

"a"는 보험계약을 체결하고 지내던 중에,
화재사고로 인한 흡입 화상을 입고 약 70%의 폐기능이 상실되었습니다.
이는 약관상 흉복부장기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때에 해당함을 이유로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 해당 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2.보험사의 주장

보험약관의 장해분류표는 예시적 규정이 아니라 한정적 규정이고,
"a"의 후유장해는 이 사건 장해분류표에서 정한 요건에 해당하지 않음.
"a"는 적극적 치료를 받을 경우 폐기능이 호전될 수 있으므로 현재 증상이 고정된 상태라고 볼 수 없으며,
만성폐쇄성폐질환에 해당하여 장해 평가의 대상에 해당하지 않음.
또한, A의 장해는 장해분류표에서 정한 흉복부장기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때에 준하는 정도라고 볼 수 없음.

 

3.판단

01. "a"의 현재 후유장해가 고정된 상태인지의 여부

· 자신의 주거지에서 화재사고로 인하여 흡입 화상을 입은 점,

·  장애인복지법 및 국민연금법상 각 호흡기장애 2급의 장애등급이 결정되어 최초 장애등록이 이루어 진 점,

·  장해등급결정서에는 장애등급 판정기준상 호흡기 장애는 최초 진단 이후 1년 이상이 경과하고, 최근 2개월 이상의

   적극적인 치료에도 불구하고 호전의 기미가 거의 없는 만성 호흡기 질환의 경우에 장애를 진단하며,

   최소 2개월 이상의 반복적인 검사결과 중 양호한 상태의 검사결과로 판정합니다라고 기재되어 있는 점,

·  신체감정의는 신체감정서에서 치료로 추가적 증상호전은 기대하기 어려움이라는 의견을 개진하고 있는 점을 종합하면,

   "a" 의 현재 상태는 치료의 효과를 기대할 수 없게 되어 증상이 고정된 상태에 해당하는 것으로 볼 수 있음.

​2. "a"의 후유장해가 만성폐쇄성폐질환에 해당하여 장해 평가의 대상에서 제외되는지 여부

환자의 나이가 젊고, 흡입 화상의 병력이 확인 가능하므로, 폐기능 검사만으로 만성폐쇄성폐질환으로 진단하기엔

어렵다는 의견을 개진하고 있는 점 등을 볼때, "a"의 후유장해가 만성폐쇄성폐질환에 해당한다고 보기 어려움.

 

3. "a"의 후유장해에 대한 이 사건 장해분류표상 장해등급 준용의 문제에 대하여

폐 자체는 신체에 그대로 남아있다 하더라도 그 기능을 제대로 발휘하지 못하여 장해에 해당하는 경우를

이사건 장해분류표상 폐 기능의 장해가 아니라고 보기는 어려움.

나아가 폐의 장기이식이나 한쪽 폐의 절제 등 폐의 전부 또는 일부를 수술한 경우만을 전제로 하는 것으로 보기는 어렵고,

폐의 전부 또는 일부를 수술하지 않은 경우라도 그 기능을 제대로 발휘하지 못함으로써 장해에 해당한다면 폐기능 저하의 정도에 따라 이 사건 장해분류표의 등급 구분에 준하여 폐 기능의 장해로 인정하는 것이 타당함.

상기 내용을 종합해 볼 때,

후유장해 지급률 50%를 인정해야 하는 것으로 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있음.

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장해분류표가 예시적 규정인지의 여부는 약관을 통해 알 수 있는데요.

약관에서는 '장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이

신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.'라고 규정하고 있습니다.

이러한 약관의 규정을 감안하면,

장해분류표에 적시된 신체장해 항목들은 장해를 한정적으로 열거한 것으로 보기 어렵고,

예시적으로 열거한 것으로 보는 것이 맞다고 생각됩니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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