비골골절(코뼈골절) 비관혈적 정복술 수술보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

비골골절(코뼈골절) 비관혈적 정복술 수술보험금 관련 사례

1.사실관계

"a"는 2011년 1월경 보험에 가입하고 잘 유지하고 있던 중이었습니다.

어느 날, 축구경기 중에 비골(코뼈)이 골절되는 사고로 인하여 입원 및 통원 치료를 받았고,

이후 보험사에 골절수술비를 청구하였지만 보험사는 골절수술비를 지급하지 않았습니다.

 

2.보험사의 주장

"a"가 제출한 수술기록지 등을 검토해 본 결과, 피보험자에게 시술된 비골 골절 비관혈적 정북술은

외과적인 절단이나 절제 행위가 없었기 때문에, 약관상 골절수술비 지급대상에 해당하지 않음.

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3.판단

해당 보험약관 골절수술비 특별약관에 의하면,
피보험자가 이 특별약관의 보험기간중에 상해의 직접결과로 골절로 진단 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로

수술 받은 경우, 매 수술마다 골절 수술비를 지급함으로 규정하면서,
골절은 한국표준질병사인분류에 의해 별표에서 정한 상병을 말하고,
수술은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서,
자택 등에서의 치료가 곤하여 의료법 제3조 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는

국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로, 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을

가하는 것을 말하며, 흡인, 천자, 등의 조치 및 신경차단은 제외한다고 정의하고 있음.
보험사는 비골골절에 대한 비관혈적 정복술은 생체에 절단, 적제 등의 조작이 이루어지지 않고

기간내에 솜, 거즈 등을 넣어 코뼈를 지지하는 처치행위로, 약관에서 규정하는 수술에는 해당하지 않는다고 

주장하고 있으나,
해당 약관에서는 수술의 범위를 의료기구를 사용한 생체의 절단, 절제 행위만으로 한정하고 있지 않을 뿐만 아니라,
비관혈적 정복술이 수술의 범위에서 제외하고 있는 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 중 어느 항목에도 해당한다고

보기도 어려움.
또한 "a"의 수술기록에 따르면,
약관상 수술로 인정되고 있는 관혈적 정복 치료와 치료 목적이 다르다고 볼 만한 사정을 찾아보기 어려우므로,
보험사는 "a"에게 골절수술비 100만원을 지급하라.

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코뼈 골절시 메스를 대지 않고 시행하는 비관혈적 정복술도 보험 약관상의 수술에 해당이 됩니다.
약관에서는 생체에 절단, 절개 등의 조작 행위라고 명시되어 있는데요.
단순히 절단이나 절개만으로 한정해서 해석되지는 않으며,
완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 수술기법도 약관상 수술로 인정이 되어야 합니다.

비골, 손가락 등의 골절로 인해 비관혈적 정복술을 받고,
상해수술비나, 골절수술비를 보험사에 청구하였는데 보험금 지급을 거절당하신 경험이 있으시다면,

이 글이 조금이나마 도움이 되시길 바랄게요^^

 

-보상하는 골절 수술-

관혈적 정복술 (O/R)	비관혈적 정복술 중 내고정술 (C/R , I/F)
비골의 비관혈적 정복술	골의 절단을 동반한 절단부위 수술

 

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