신경내분비종양(neuroendocrine tumor)의 암보험금 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

상피내암(제자리암), 경계성종양이 없는 보험 보상 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2017년 9월 경 ★ ★ 병원 소화기 내과 진료 시 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)으로 의심된다라는

소견을 받고, 2017년 9월 동 병원에서 대장 내시경과 조직병리검사를 실시하였습니다.
"a"의 종양이 신경내분비종양 Grade 1이고,

제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO의 제4차 소화기 종양 분류에 따른 형태학적 분류는 3이라고 기재되어 있음.
이후에  "a"는 2017년 10월 ★ ★ 병원에 입원 후, 내시경적 절제술을 받고 퇴원하였는데,

수술 후 조직병리검사 결과 기존의 검사 결과와 동일하였습니다.
"a"의 소화기내과 전문의사는 위와 같은 조직검사결과를 기초로 최종 병명을

직장의 악성신생물(직장 신경내분비종양) C20으로 진단한 진단서를 발급하였습니다.
"a"는 해당 보험금을 청구하였지만, 보험사는 CI 보험금을 지급할 책임이 없다고 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

이 사건 보험약관에 의하면 '중대한 암'에 해당하기 위해서는 악성종양이 존재하고, 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식이

실제로 발생해야 하는데, 신청인의 종양의 주위 조직으로 침윤 파괴되지 않았음. 또한 제3의료기관 병리과 전문의에게

의료감정을 시행한 결과, 신청인의 종양은 경계성종양(직장의 행동양식 불명 또는 미상이 신생물)에 해당한다는 소견을

제시하였고, 따라서,'중대한 암'에 해당하는 질병으로 진단받지 않았으므로 "a"이 CI 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

​이 사건 보험약관(별표4 I. 제4항)에서는

“암의 진단 확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,

이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는

혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다."라고 정하고 있음.

​이와 같은 약관에서는
1. 암으로 진단 확정하기 위한 검사를 조직검사 등 약관에서 정한 방법으로 제한하고 있고,
2. 동 검사 결과에 기해 암으로 진단할 수 있는 자를 전문의사의 자격을 가진 자 중에서 해부병리 전문의사나

임상병리 전문의사로 제한하고 있으므로, 이 사건에서 신청인이 약관에서 정한 기준을 충족하는 병리학적 진단을 통해

암으로 진단되었다면 ‘암의 진단확정’을 받은 것으로 보아야 함.

앞에서 살펴본 바와 같이
1. "a"에 대한 수술 전·후 조직검사를 통하여 진단하였으므로 이는 약관에서 정한 검사 방법에 의해

검사를 한 것에 해당하고,
2. 조직검사 결과에 기하여 이 사건 보험약관에서 암을 진단확정할 수 있는 전문의사로 정한

해부병리 전문의사는 직장 신경내분비종양을 악성종양으로 진단하였음.

따라서, "a"는 약관에서 정하는 병리학적 진단에 의해 암으로 진단 확정되었다고 보아야 한다.

 

약관상 ‘중대한 암’에서 제외되는 경계성종양에 해당하는지 여부

보험사는 "a"에 대한 ★ ★  병원의 악성종양 진단이 잘못된 것이며, 경계성종양으로 진단해야 한다는 취지로

주장하고 있는 것으로 보이지만,
이 사건 보험약관은 악성종양과 경계성종양의 정의 조항을 두고 있지 않고, 악성종양인 암의 진단 방법과

진단의의 자격만을 정하고 있기 때문에, 약관에서 정한 자격을 갖춘 의사에 의하여 약관에서 정한 방법에 따라

악성종양으로 진단되었다면, 그 자체로 약관상 악성종양(암)의 확정진단을 받은 것으로 보아야 한다.

따라서, "a"의 직장 신경내분비종양은 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’에서 제외되는 ‘경계성 종양’에 해당하지 않고,
이와 같은 점을 종합해 볼 때, 보험사는 이 사건 보험계약상 CI 보험금을 지급할 책임이 있다고 할 것임.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

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