화염상모반과 선천이상수술비 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2016년 4월 경 자녀 "c"를 피보험자로 하여 보험계약을 체결하였습니다.
"c"는 출생시부터 화염상 모반 진단을 받고 그 치료를 위해,
2016년 11월 ~ 2018년 3월 경 까지 50회에 걸쳐 V-beam 레이저 시술을 받았고,
보험금 8,300만원을 청구하였지만, 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

*화염상 모반(선천적으로 발생하는 모세혈관 형성 이상으로 인한 분홍색 또는 암적색 반점)

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

이 사건 시술은 레이저를 이용하여 과다하게 확장된 모세혈관만을 선택적으로 파괴하는 것으로
생체의 절단, 절제에 해당한다고 보기 어려움.

수술이라고 할 수 없는 만큼 보험금을 지급할 의무가 없음.

 

3. 판단

약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이

평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적, 획일적으로 해석해야하고,
고객보험의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게,

약관 작성자에게 불리하게 제한 해석해야 합니다.
화염상 모반은 선천적으로 발생하는 모세혈관 형성 이상으로 인한 분홍색 또는 암적색 반점인데,

이 사건 시술은 선천적으로 이상이 생긴 혈관부위를 레이저로 피부에 손상 없이 혈관을 태워 제거하거나,
모반을 엷게 하는 방법임을 알 수 있고,
사정이 이와 같다면, 이 사건 시술은 레이저로 혈관 조직을 무리적으로 제거하는 것으로,
이 사건 보험계약에서 수술의 한 유형으로 규정하고 있는 절제에 해당하는 것으로 봄이 상당함.
그러므로 보험사는 보험금 지급 책임을 진다.

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의료기술이 발달함에 따라, 과거에는 존재하지 않던 다양한 치료방법이 개발되어 실행되고 있습니다.
치료 방법이 보험계약에서의 '수술'에 해당하는지는,
- 치료로 인한 신체의 상해정도
- 조직의 제거 방법
- 치료의 목적과 치료 대상 질병의 위험 정도
- 입원 필요 여부
- 마취 정도
등을 종합하여 판단해야 합니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡