국가유공자가 국가로부터 의료비 지원을 받은 경우, 실손보험으로 보상 가능할까?(국가유공자의료비지원/실손보험/실비보험)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

1. 사실관계

"a"는 2017년 5월 경 ★★보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았고, 

공상군경의 배우자로서 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가보훈처장이 해당 보훈병원에 의료비 지원금을

직접 납부함으로써 의료비 지원을 받는 자이므로, 의료비 지원금을 제외한 나머지 금액만을 병원에 납부하였습니다.
("a"는 의료급여법에 따른 의료급여 수급권자에도 해당함.)
이후 해당 보험금을 청구하였지만, 보험사는 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 지급하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한

실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며, 실제 납부한 금액을 초과하여

보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것임.

 

3. 판단

본인부담금과 비급여는 법령에 의하여 결정되는 것으로 그 금액이 확정적이어서 약관에서 본인부담금과 비급여의

합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하는 이상 피보험자가 보험계약 당시 전혀 예상하지 못한 별도의 법률 등의

요건을 갖추어 지원받은 의료비 지원금을 보상범위에서 제외하여야 한다고 해석할만한 근거를 도출해낼 수가 없음.

해당 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록

하고 있으므로 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정되어야 함.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡