[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

진료비 할인금액 실손보험청구 관련 검토

1. 상담신청 내용

올봄에 지리산에 놀러 갔다가 패러글라이딩 추락 사고로 골절을 당했습니다.
병원비가 500만 원 정도 들었는데,
패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험으로 의료비 지원을 받기로 했습니다.
그런데 제가 가입한 실손의료보험에서도 이 치료비가 보상이 되나요?

2. 검토 의견

(1) 실손의료보험 약관에 의하면,
"직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 패러 글라이딩으로 인해 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않는다"라고

정하고 있습니다.
따라서 귀하가 여행에서 1회 성으로 패러글라이딩을 하다가 다친 것이라면,
이는 '직업, 직무 또는 동호회 활동 목적'이라고 볼 수는 없으므로 보상 대상이 될 것으로 보입니다.

(2) 그런데 귀하가 부담한 병원 치료비를 패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험으로부터

보상받기로 했으므로 결과적으로 귀하가 직접 부담한 치료는 없게 되는데,
이처럼 귀하가 직접 부담한 치료비가 없는 경우에도 이를 실손보험에서 지급받을 수 있는지가 문제가 됩니다.

(3) 일반적으로 실손보험이 2개 이상 가입되어 있을 때는 중복 보상이 되지 않고,
각 보험회사는 보험금을 비례분담(비례보상)을 하게 됩니다.
이러한 중복보험에 해당되어 비례보상을 하기 위해서는

2개 이상 가입한 보험의 피보험자와 피보험이익이 동일해야 합니다.
그런데 귀하가 가입한 실손보험의 피보험자는 귀하이며 피보험이익은

피보험자의 질병 또는 상해로 인한 의료비 손해인데 반해,
패러글라이딩 업체가 가입한 전문직 배상책임보험의 피보험자는 패러글라이딩 업체이며,
피보험이익은 그 업체가 타인에게 손해배상을 함으로써 입은 손해입니다.
따라서 두 보험에서 모두 귀하의 의료비가 보상 대상이 되는 것은 맞지만,
서로 피보험자와 피보험이익이 달라 중복보험이라 볼 수는 없으므로

비례분담 조항을 적용할 수는 없다고 판단됩니다.

 

(4) 참고로 이처럼 실손보험과 배상책임보험은 중복보험이 아니므로 각각 지급받을 수 있는 것이 일반적이지만,
자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비에 대해서는

실손보험약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로
중복보험이 아님에도 실손보험에서는 보상되지 않습니다.

 

(5) 참고자료

<상법>

세672조(중복보험) 동일한 보험계약의 목적과 동일한 사고에 관하여 수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액이 총액이 보험가액을 초과한 때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진단. 이 경우에는 각 보험자의 보상 책임은 각자의 보험금애의 비율에 따른다.

 

백내장 다초점 렌즈삽입술 실손청구 관련 사례

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