[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

계속하여 7일 이상 치료시 고지의무 위반 요건에 대해 알아보자.

1. 사실관계

"a"는 보험 가입 전 기간인 2020년 7월 경 병원에서 정기 건강검진의 일환으로 갑상선 초음파검사를 받았고,
검사 결과 갑상선에 결절이 발견되자 같은 날 담당 의사는 외래진료를 통해 갑상선기능검사가 필요하다고 설명​하였습니다.
건강검진 과정에서 채취한 혈액을 대상으로 갑상선기능검사가 실시되었고,
2021년 3월 경 보험을 가입,
청약서 질문지 상 "최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여

추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"라는 질문에 "아니오"라고 답하였습니다.
"a"는 2023년 2월 경 갑상선의 악성성신생물(C73) 및 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77) 진단을 받고,
병원에 입원하여 로봇 좌측 갑상선엽절제술 및 중심구획림프절제술을 받고 퇴원 후,
암 진단금 및 암 수술비, 암 입원비를 청구하였지만 보험사는 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 보험 가입 전 갑상선초음파검사를 받은 후 결절이 발견되자 추가로 갑상선기능검사를 받은 사실이 있음에도
이 사건 보험계약의 계약 전 알릴의무 질문지의 '추가검사'에 대하여 '아니오'라고 함으로써 고지의무를 위반하였음.
이에 보험금을 지급할 의무가 없고 보험계약을 해지한 것은 정당함.

 

3. 판단

"a"는 건강검진 과정에서 채취한 혈액과 소변을 대상으로 한 결과가 당일 보고되었는데,

갑상선 기능검사 결과 이상 소견이 없으며, 6개월 간격의 정기적인 검사가 필요하다는 소견이었고,
위 결과지에는 갑상선기능검사와 함께 혈당, 빈혈, 일반 뇨 검사 등의 결과와 소견도 기재되어 있었으며,
보험계약의 계약 전 알릴의무사항과 관련하여 그 문언에 의하더라도

'추가검사(재검사)'라고만 기재되어 있어 일반인이 그 의미를 명확하게 인식하기가 어려움.

평균적인 일반인의 이해 가능성을 기준으로 바라보면,
'추가검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로,

'재검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우로 이해되는 것으로 보이고,
원래 최초의 검사와 추가검사, 재검사 아이에는 어느 정도의 시간적 간격을 둔 것으로 해석하여야 함.

특히 의사의 권유 내지 지시에 따라 같은 날 이루어지는 모든 후속 검사를

추가검사로 확대해석하게 되는 경우에는

보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있으며,

갑상선기능검사는 정기적인 종합 건강검진 과정에서 이루어진 일련의 검진 행위로서

건강검진 항목을 늘린 것이지 이를 고지의무가 있는 추가검사, 재검사라고 인정하기 어렵다.

그러므로, 보험사는 "a"가 청구한 보험금을 지급해야 하는 것으로 판단됨.

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

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고지의무 위반이 성립되기 위해서는,
계약자나 피보험자의 고의 또는 중대한 과실이 필요합니다.
더불어,
조사 과정에서 확인된 사실에 대한 의학적, 법리적 해석도 중요합니다.

위의 사례에서 "a"씨는 건강검진 당일에 갑상선기능검사가 이루어졌고,
다른 어떤 행위 즉, 검사를 위한 행동이 있었던 것은 아니고

이미 채취한 혈액을 대상으로 검사를 하여 별도의 행위가 없었습니다.

그럼에도 보험사는 각각의 사안을 개별로 해석하지 않고 일률적으로 해석하고 있습니다.

보험사고가 발생한 후 보험계약자나 피보험자에게는 현재 유지되는 보험이 유일한 희망입니다.
너무나 중요한 것이죠.
추가 치료가 있을 수 있고, 향후 다른 사고도 대비해야 합니다.
암으로 진단 후에는 보험 가입에 제약에 따를 수 있습니다.

심근경색 의증 알릴의무(고지의무)

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡