[고지의무] 계약 전 발병 부담보 조항 보상 받기

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

 

[고지의무] 추가검사 재검사 고지의무 관련 사례(갑상선기능검사)

1. 상담신청 내용

저희 아버지가 2019년에 폐렴 및 만성폐쇄성 폐 질환으로 사망하였습니다.
그런데 아버지가 생전에 질병사망보험을 가입한 것이 있어서 최근 사망보험금을 청구하였는데,

보험회사에서 의료기록을 확인하더니,
보험가입(2015년) 이전에 폐결핵을 앓고 있었는데 이를 보험회사에 알리지 않았고,
계약 체결 후 5년이 지나지 않았음을 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다.
아버지가 예전에 폐결핵을 앓은 적은 있었지만, 보험가입 전후로 상당한 기간 동안 해당 부위에 이상이 없어

치료를 받지 않았는데도 보험금 지급 거부 사유가 되나요?

2. 검토 의견

(1) 상법에 의하면,
보험계약 당시에 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항을 고지하지 아니하거나

부실의 고지를 한때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월 내에,
계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
또한, 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고

이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있습니다.

(2) 그런데 귀하 사례의 약관에는 이러한 일반적인 고지의무 위반에 과한 조항 외에

아래와 같은 조항이 추가로 존재합니다.
이 조항은 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우에는 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가

발생하였더라도 보험금을 지급하지 않는다는 의미의 계약 전 발병 부담보 조항에 해당합니다.

(3) 이러한 '계약 전 발병 부담보 조항'이 적용되면,
고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권을 해지 기간이 지나 행사하지 못한다 하더라도

고지대상에 해당하는 질병과 인과관계가 있는 보험금 지급사유에 대하여는,
청약 일로부터 5년의 기간이 경과하는 동안 그 질병으로 진단 또는 치료를 받지 않은 경우를 제외하고는

보험금을 지급하지 아니합니다.
즉 계약 전 발병 부담보 조항은 고지의무 위반으로 인한 보험계약 해지권 행사의 해지 기간을

실질적으로 무의미해지게 만들고,
상법상의 고지의무 관련 규정보다 보험계약자의 지위를 더욱 불리하게 할 수 있습니다.

 

(4) 참고로 이처럼 실손보험과 배상책임보험은 중복보험이 아니므로 각각 지급받을 수 있는 것이 일반적이지만,
자동차보험이나 산재보험에서 보상받는 의료비에 대해서는

실손보험약관에서 보상하지 않는다고 특별히 규정되어 있으므로
중복보험이 아님에도 실손보험에서는 보상되지 않습니다.

한편, 상법 제663조는 상법 보험편의 규정은 당사자 간의 특약으로

보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못하도록 규정하고 있습니다.
이를 근거로 금융분쟁조정위원회는 계약 전 발병 부담보 조항이

상법 제633조가 규정하는 상법 규정의 불이익한 변경에 해당하여 무효라고 결정한 바 있습니다.

 

(5) 정리해 보면,
귀하의 사례에서 아버지가 가입한 보험의 약관에 상기와 같은 '계약 전 발병 부담보 조항'이 있다 하더라도,
이 조항은 상법 제663조에 위반되어 무효라고 보아야 하므로 적용되지 않습니다.
따라서 계약 전 진료사실을 알리지 않아 고지의무 위반에 해당하더라도 사망하였다면,

보험회사는 보험금 지급을 거부할 수 없습니다.
그러나, 단순한 고지의무 위반이 아니라 사기에 의한 보험계약에 해당하는 경우에는 상기 해지 기간이 지났더라도

계약이 취소되거나 보험금 지급이 거부될 수 있는 점 참고하시기 바랍니다.

[실손보험] 실손보험과 배상책임보험의 비례보상 관련 검토

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