보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례(여성 호르몬제 리비알정)

 

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보험 고지의무위반 계약해지-원상회복 관련 사례

 

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2020년 12월 경 보험 가입을 하였는데, 보험 가입 전 아래와 같은 사실관계가 존재했습니다.
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(1) 보험 가입 3개월 이내의 기간인 2020년 09월 경 흉부 촬영 검사를 시행하여

좌측 유방 상측 비대칭 소견이 나왔음에도 이를 고지하지 않음.

(2) 위 촬영 검사 후 유방초음파 시행 권유를 받고 2020년 09월 28일 저선량 흉부 CT 검사를 추가로 하였음에도

이를 고지하지 않음.

(3) 보험가입기준 5년 이내 기간에 13회 통원치료를 받았고, 990일 동안 리비알정 처방을 받았음에도

이를 고지하지 않음.

이후 "a"는 유방암 진단으로 보험금을 청구하였지만,
보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지하였습니다.

 

3. 판단

(1) 첫 번째 좌측 유방상 측 비대칭 소견을 고지하지 않았다는 부분은 계약 전 알릴 의무사항의 제3항에 관한 것인데,

​그 내용은,

가. 질병확정진단

나. 질병의심소견

다. 치료

라. 입원

마. 수술

바. 투약

에 관한 것으로 좌측 유방 상측 비대칭 소견은 그중 어느 것에도 해당하지 않습니다.
다만 좌측 유방상 측의 비대칭 원인이 질병에 있을 수도 있기 때문에, 그러한 경우

보험사가 질문사항으로 삼지 않았더라도 보험계약의 체결을 좌우하는 중요한 사항에 해당할 수도 있을 것이나,
기존 건강검진에서 연조직에는 이상이 없다는 소견을 받았으므로 좌측 유방상 측 비대칭의 원인이 질병이라고 볼 수 없고,
이 사건 보험사고인 유방암 사이에 인과관계도 인정되지 않으므로, 보험사는 위와 같은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없음.

(2) 추가 검사를 고지하지 않았다는 부분 역시 앞서 본 바와 같이 추가 검사 결과

연조직에 이상이 없다는 소견을 받은 이상
추가 검사와 이 사건 보험사고인 유방암 사이에 인과관계가 있다고 인정할 수 없으므로,
보험사는 위와 같은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없음.

(3) 마지막으로 지속적인 치료와 투약 내용을 고지하지 않았다는 부분은 계약 전 알릴 의무사항의 제6항에 관한 것인데,

그 내용은,

가. 입원

나. 수술

다. 계속하여 7일 이상 치료

라. 계속하여 30일 이상 투약

​에 관한 것으로 보험사는 다, 라에 해당한다고 주장하나,
이 사건 보험은 질병 또는 상해를 담보하기 위한 보험으로서 그 알릴 의무사항 역시 피보험자의 질병 또는

상해 이력을 확인하기 위한 것이므로,
다, 라의 치료 또는 투약은 질병 또는 상해로 인하여 치료 또는 투약한 경우로 제한된다고 할 것인데,
"a"가 폐경기 여성으로서 호르몬제 처방을 받기 위해 위와 같이 통원하고 그에 따라 장기간 호르몬제로서

리비알정을 투약한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없는 바,
여성의 폐경이 질병 또는 상해에 해당한다고 볼 수 없기 때문에 고지의무 위반으로 볼 수 없음.
그러므로 보험사는 보험계약의 원상회복 및 보험금을 지급하라.

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고지의무 위반을 판단하기 위해서는, 정확한 사실관계 확인이 중요한데요.

​단순히 보험사의 주장에 대응하는 차원을 넘어,

피보험자의 입장에서 사실관계를 분석하고 해석하고 검토해야 합니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡