보험 고지의무위반 계약해지-원상회복 관련 사례

아래의 사례를 통해 조금이나마 도움이 되시길 바라면서.
오늘도 시작합니다~!

보험고지의무 위반 보험금 지급 관련 사례

1. 사실관계

"a"는 2011년 11월 경 보험계약을 체결하였습니다.
당시, 청약서 계약 전에 알릴 의무사항에는 "최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여

추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?"
라는 질문이 있었는데, "a"는 "아니오" 라고 고지하였습니다.
"a"는 2012년 12월 경 병원에서 전립샘암종, 폐색을 동반한 전립선의 확대(양성) 진단을 받고,
입원하여 복강경 근치적 전립선절제술 시행 후 퇴원하였습니다.
이후, "a"는 암진단금, 암입원금, 암수술비를 청구하였지만,
보험사는 "a"가 2011년 10월 경 의원에서 N42 전립샘의 기타 장애로 진단 및 치료받은 전력이 있음에도

고지하지 않은 사실이 확인되는 바, 고지의무 위반(계약전 알릴의무 위반)을 이유로 보험계약을 해지하고

보험금 지급을 거절하였습니다.

2. 보험사의 주장은 다음과 같습니다.

"a"는 보험계약 체결 1년 이내에 3회의 PSA 수치검사 및 전립선 조직 검사를 받았던 적이 있음에도
중요한 사항인 보험계약 청약서의 고지의무(계약전 알릴의무) 사항의 제3항에 기재된 추

가검사(재검사) 전력을 고의 또는 중과실로 보험회사에 알리지 않았음.
또한 PSA 수치 상승으로 인한 PSA 주기적 추적관찰 시행은 보험가입 전후에 걸친 연속선상의 진료경과이고,
추적검사에서 계속 PSA 수치가 상승된 점에 비추어 볼 때 "a"의 고지의무 위반과 보험사고의 발생 사이에는

인과관계가 있음.
따라서 보험사는 보험금을 지급할 책임이 없음.

 

3. 판단

"a"의 추가검사, 재검사 전력은 보험계약 청약서상 답을 요구하는 사항으로써
보험계약의 체결 및 그 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 것이므로,
객관적으로 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항에 해당합니다.
따라서 상법상 중요한 사항에 해당된다고 봄이 타당하며,
PSA 수치는 전립선 암인 경우뿐만 아니라 전립선염, 전립선 비대증, 전립선 경색 등에서도 높아질 수 있는 것으로서
1. PSA 수치검사는 확정적인 질병 진단이라고 할 수 없는 점,
2. 그 수치가 높다는 사정만으로 곧바로 전립선암이라고 확진할 수는 없는 점,
3. 더구나 전립선암 여부를 판명하는데 가장 확실한 검사인 전립선 조직검사 결과 정상진단을 받은 "a"로서
PSA 수치 상승이 전립선암과 관련이 있다고 생각하기 어려운 점,
4. 실제로도 PSA 수치검사 및 전립선 조직검사 결과 이후 암진단까지 약 1년 이상 "a"에게 어떠한 이상 증상이

나타났다는 별다른 자료가 없는 점, 등을 종합하여 보면,
"a"에게 자신의 추가검사, 재검사 전력이 중요한 사항임을 알면서도 보험회사에 이를 고지하지 않았다거나
또는 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나

그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 인식하기는 어려울 것으로 보이며,

보험사는 보험금을 지급할 책임이 있다.

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우리는 보험가입 당시 중요한 사항에 대해 고지의무(계약 전 알릴의무)를 이행해야 합니다.
그렇지만 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항이라고 하더라도 모든 경우에 보험사가 보험계약을 해지할 수 있는 건

아닙니다.
보험사가 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하기 위해서는, 계약자나 피보험자가 고지를 요하는 중요한 사항에

해당함을 알고도 고의로 또는 중대한 과실로 인하여 이를 알지 못하여 고지의무를 다하지 않은 사실이 입증 되어야 합니다.
여기서 이야기하는 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만, 현저한 부주의로 인하여

그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말합니다.

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보험소비자의 권리는 아는 만큼 주워진다는거 잊지마세요!

포기하지 마시고,
우리, 소중한 보험금 찾아요♡